普通外科胃癌诊疗常规.docx

普通外科胃癌诊疗常规【病史采集】1 .胃癌早期的临床症状多不明显，也不典型，类似胃炎等非特异的症状，如上腹不适、隐痛、暧气、返酸、食欲减退、轻度贫血等。2 .随着病情的发展，日渐出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐、上腹部包块，此时诊断为胃癌并不困难，但治愈的可能性已经太小，因此为获得较好的治疗效果，应重视胃癌早期所出现的非特异性症状。3 .遇到下列情况之一者均应警惕胃癌的可能性，作进一步检查：（1）以往无胃病史而出现上述早期症状，或已有长期溃疡病史而近来症状明显或疼痛规律性改变者，特别是40岁以上患者；（2）有胃酸减少或胃酸缺乏，萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等病史者须定期系统检查；（3）原因不明的消瘦、贫血、黑便或大便潜血试验阳性者。体格检查】1 .全身检查、有无营养不良、贫血及锁骨上淋巴结肿大；2 .腹部有无压痛、饱满、紧张感、能否触及包块；3 .直肠指检。辅助检查】1 .实验室检查：（1）普外科术前常规检查，大便常规检查及潜血试验；（2）胃液分析。2 .器械检查：（1）胃镜检查加活检，X线双重对比造影；（2）腹部B超、CT检查，了解有无肝脏转移，腹腔淋巴结转移；（3）必要时ECT全身骨扫描检查有无骨转移。（诊断】1 .早期无症状或仅上腹不适，隐痛、暧气、返酸、食欲减退、轻度贫血等；病情进展后可出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐或上腹部包块；晚期可有肝肿大、黄疸、腹水、可并发穿孔、出血；2 .体检早期常无发现，上腹部深压痛或轻度肌张力增强是唯一值得重视的体征，晚期部分病人上腹部可触到肿块，直肠前陷窝或脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等转移癌体征；3 .实验室检查：部分病人有贫血、血浆白蛋白减低及大便潜血阳性；4 .X线领餐检查：是诊断胃癌的主要方法之一，近年来采用气、钢双重对比造影，粘膜显像清晰，不显示粘膜细微变化；5 .纤维胃镜检查：可直接观察病变和取活检作病理检查，对早期发现胃癌有很大帮助，如合并脱落细胞学检查可提高诊断准确性。但对粘膜表面改变不明显的粘膜下浸润癌不如X线诊断准确；6 .腹部CT和B超检查可发现肝内肿块和腹腔淋巴结肿大情况，有助于诊断和临床分期；7 .个别病例可加行腹腔镜检查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢肿瘤等。鉴别诊断】1 .胃溃疡；2 .胃良性肿瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤。【治疗】L基本原则：（1）胃癌诊断一经确立、除确已有远处转移或恶病质外，应力争早期行剖腹探查；（2）胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除时，应争取做原发灶姑息性切除，以利开展综合性治疗；（3）进展期胃癌既使施以根治性切除，也必须积极辅以化学治疗及免疫治疗以提高疗效；（4）各种综合治疗方案应根据病期、肿瘤的生物学特性及患者全身情况综合考虑；（5）对不能手术切除的晚期胃癌应开展以中西药为主的综合治疗，以改善症状，延长生命。2.胃癌手术方案选择：（1）根治性手术：凡无腹膜广泛转移，无远处淋巴结转移及肝脏血行转移者均是根治性手术的适应证；未出现淋巴结转移的各种类型早期胃癌和未侵及浆膜面的中期胃癌，可行Dl手术；已出现第1站淋巴结转移的各种类型早期胃癌和尚未浸出浆膜面的中期胃癌，可行D2手术；浸出浆膜面而又出现第2站淋巴结转移的进展期胃癌及个别出现第2、3站淋巴结转移的早期和中期胃癌，行扩大D3+或D3手术。已浸润周围脏器（胰体、尾部、横结肠、部分肝脏及腹膜），同时有第3站淋巴结转移的IV期胃癌仍可考虑行D3手术加被侵脏器的联合切除术。根治性手术除考虑淋巴结的清除范围外，还应注意胃壁切断的安全距离；限局型癌距离癌边缘应3cm;浸润型癌应6cm；贲门癌食管切断线应距肿瘤边缘36cm；胃幽门窦癌应切除十二指肠34cm：（2）姑息性胃癌切除术：没有条件行根治性胃癌切除术的病例，考虑作姑息式；（3）胃空肠吻合术：伴有明显梗阻的胃幽门窦部癌，由于全身状况或局部解剖条件，不能行切除手术时，可以做胃空肠吻合术以缓解梗阻；（4）胃或空肠食管吻合术：伴有明显梗阻的胃贲门癌，由于原发灶侵犯周围组织，局部解剖条件不能行姑息性切除或病人全身情况不能耐受手术切除时，可经胸作胃或空肠食管吻合术；如病人全身情况不佳，不能承受改道手术时，也可以作空肠造瘦术，以维持营养。疗效标准】1 .治愈：根治切除手术，术后原有临床症状消失，无严重手术并发症者；2 .好转：姑息性手术后原有临床症状消失或缓解；3 .未愈：治疗无效或末治疗者。【出院标准】达到治愈或好转疗效者。