医疗器械经营许可注销申请表（模板）.docx

第三类医疗器械经营许可注销相关申请资料及要 求：（同时申请第二类医疗器械经营备案标注取消的，附申请报告；M 他申请姿料可与申请三类经营许可的共用一套）所有提交资料应真实合法有效，A4纸清晰打印；所有资料均应加 盖企业红色印章；所提供的复印件需与原件核对无误，并注明“与 原件核对无误“，并签字或盖章，注明时间。一、医疗器械经营许可注销申请表填写要求：在省药品监督管理局行政审批系统申报端填写后,打印网上生成带 条码的申请表。医疗器械经营许可注销申请表 （样表）企业名称（公章）：与营业执照登记名称一致申请人：法定代表人（企业负责人）联系电话：申请日期：医疗器械经营许可注销申请表企业名称与原许可证一致许可证编号与原许可证一致发证日期与原许可证一致统二社套信用代 码与原许可证一致有效期限与原许可证一致法定代表人与原许可证一致企业负责人与原许可证一致经营方式。批发零售批零兼营经营模式。销售医疗器械为其他生产经营企业提供贮存、配送服务住 所与原许可证一致经营场所与原许可证一致库房地址与原许可证一致经营范圉（旧版）与原许可证一致经营范圉（新版）与原许可证一致联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件填写经 办人(/注精原因本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的 要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）:（企业盖章）年 月 日同时申请第二类医疗器械经营备案标注取消的，附申请报告关于申请注销医疗器械经营许可证及标注第二类医疗器械经营备案凭证的报告取消的报告XXX市市场监督管理局：因（原因），我公司申请将医疗器械经营许可证 （证书编号：*）注销，同时标注（第二类医疗器械经营备案凭证 凭证编号：*）取消。停止一切医疗器械经营行为。申请人：签名申请单位：盖章年 月日二、医疗器械经营许可证正、副本原件、复印件旧的医疗器械经营许可证（第二类医疗器械经营备案 凭证）原件。如有遗失，提交复印件，并同时提交原件遗 失声明承诺书遗失声明承诺书因（原因），将医疗器械经营许可 证（证书编号：*）（第二类医疗器械经营备案 凭证凭证编号：*）遗失属实。承诺人：签名承诺单位：盖章年 月日三、经办人授权证明填写要求：1、法人授权委托书，授权时间不得少于1个月，应包含受 理日期，领证日期。落款的委托人为法人，落款的曰期应与 起始授权时间相同或在此之前。2、法人及被委托人身份证正反面复印件必须粘贴在委托书 上。法人授权委托书XXX市市场监督管理局：兹委托我公司（身份证号码：手 机号码：） .前来你局办理我公司关于申 请第三类医疗器械经营许可注销及第二类医疗器械经营备 案标注取消事项相关事宜。我公司对以上被委托人所办理的 事项承担法律责任。授权书期限：年月日 至 年月日。法人签字或私章：（加盖公章）年 月曰