湛江麻章晨鸣浆纸有限公司“5·18”较大中毒和窒息事故调查报告.docx

湛江麻章晨鸣浆纸有限公司“518”较大中毒和窒息事故调查报告编制单位：湛江麻章晨鸣浆纸有限公司“518”较大中毒和窒息事故调查组编制时间：2023年10月8日目录一、事故基本情况6（一）事故发生单位及相关单位概况6（二）事故发生单位安全管理情况9（三）事故发生经过11（四）事故现场情况16（五）天气情况24（六）人员伤亡和直接经济损失情况24二、事故应急处置及评估情况24（一）事故信息接报及响应情况24（二）事故现场应急处置情况28（三）善后处理情况30（四）事故应急处置评估30三、事故原因分析31（一）环境及设施的危险状态31（二）事故相关勘验检测和鉴定情况34（三）其他可能因素排除36四、有关责任单位存在的主要问题37（一）事故单位37（二）有关监管部门40（三）地方党委政府42五、对有关责任人员和责任单位的处理建议43（一）因在事故中死亡建议不予追究责任人员43（二）建议移送司法机关处理的人员44（三）对有关公职人员的处理建议44（四）建议予以行政处罚人员52（五）建议予以内部处理人员52（六）建议给予行政处罚单位56（七）其他建议60六、事故主要教训60（一）安全生产法治意识、责任意识淡薄60（二）安全风险防范意识严重不足61（三）安全生产教育培训和岗位安全风险告知缺失61（四）对承包单位安全管理缺失61（五）应急处置能力严重不足61（六）盲目施救导致伤亡扩大61（七）安全监管责任未落到实处62（八）行业监管有待加强62七、事故整改和防范措施62（一）切实增强安全发展理念和安全红线意识62（二）落实企业安全生产主体责任，防范化解重大安全风险63（三）堵塞安全管理漏洞，加强承包单位安全管理63（四）落实有限空间管理规定，强化有限空间安全风险管控64（五）进一步健全完善安全监管体系64（六）扎实开展有限空间作业专项整治65湛江麻章晨鸣浆纸有限公司“518”较大中毒和窒息事故调查报告2023年5月18日17时40分许，位于湛江市麻章区的湛江晨鸣浆纸有限公司的承包单位石家庄科晶废旧物资回收有限公司斜网捞浆装置运行现场发生一起中毒和窒息事故，造成4人经抢救无效后死亡，直接经济损失750万元。事故发生后，省、市领导高度重视，常务副省长张虎，湛江市委书记刘红兵、市长曾进泽等领导分别作出指示批示，要求做好死者亲属抚恤工作，依法彻查原因，严肃追究责任，同时举一反三，吸取教训，对全市类似安全隐患进行大排查大整治。5月19日，省安委办对该起事故进行挂牌督办。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关规定，5月21日，市政府依法成立由黄明忠常务副市长任组长，市公安局、应急管理局、市场监管局、总工会以及县（市、区）有关负责同志参加的湛江麻章晨鸣浆纸有限公司“518”较大中毒和窒息事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组聘请了安全管理、有限空间等方面的专家参与事故调查工作。湛江市纪委监委同步成立追责问责调查组，对有关地方党委政府和相关公职人员涉嫌违纪违法问题开展调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调阅资料、人员问询、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故主要教训，提出了事故防范措施建议。经调查认定，湛江麻章晨鸣浆纸有限公司“518”较大中毒和窒息事故是一起较大生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位及相关单位概况1.石家庄科晶废旧物资回收有限公司（以下简称“科晶公司”）科晶公司成立于2018年7月26日，统一社会信用代码：91130133MA0CJ6NG5B；注册资本伍佰万元整；类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：陈奇终，公司地址：赵县赵州镇县前村自强路126号；经营范围：再生物资回收（不含固体废物、危险废物、报废汽车等需经相关部门批准的项目）；（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；营业期限：2018年7月26日至2028年7月25日。石家庄科晶废旧物资回收有限公司于2022年3月4日变更营业执照，公司住所由原石家庄市赵县赵州镇县前村自强路126号变更为石家庄市赵县赵州镇西林街华泰纸业院内。石家庄科晶废旧物资回收有限公司于2021年9月7日与湛江晨鸣公司签订湛江晨鸣浆纸有限公司水处理集水井废渣回收技术协议，协议内容：承包湛江晨鸣水处理一、二期集水井斜网捞浆废渣回收、处理、外运。2021年12月28日山东晨鸣纸业集团股份有限公司公布石家庄科晶废旧物资回收有限公司的中标通知书（编号：SDCM20211228-5）,中标工程名称：湛江晨鸣水处理集水井处废浆回收承包。2022年1月4日，经湛江晨鸣公司稽查处审核，科晶公司法定代表人陈奇终与湛江晨鸣公司签订集水井浆渣回收外售承包合同，承包合同约定：对湛江晨鸣公司水处理一期、二期集水井斜网废渣的回收、处理、外运、外售等工作（上游水沟不能有斜网回收），由科晶公司负责投资建设，项目完工后科晶公司负责运营维护、回收浆渣，回收的浆渣由科晶公司外售，收益归科晶公司，湛江晨鸣公司收取科晶公司的承包费，承包期三年，三年承包费630万元签订合同前一次性缴清，承包期自2022年4月1日至2025年3月31日（合同签订日至2022年3月31日为厂房设备的建设期）。合同安全条款约定：1、乙方要加强对其人员进行安全教育，确保不发生人身及设备事故，出现人身和设备事故由乙方承担全部责任；2、乙方人员要严格遵守甲方安全管理制度，加强安装设备和物资的保卫工作，出现被盗、失盗及损坏等现象，由乙方负责赔偿；3、乙方设立专职安全员，定期对其施工人员进行检查，并做好现场安全工作。2.湛江晨鸣浆纸有限公司（以下简称“湛江晨鸣公司”）湛江晨鸣公司成立于2006年1月23日，社会信用代码：914408007848743436G,类型：其他有限责任公司，法定代表人：张刚，注册资本伍十伍亿伍千万人民币，营业期限：长期，公司地址：湛江市人民大道中42号泰华大厦第6层，经营范围：土壤改良、林业研究、原料林基地建设、木材经营及收购；加气砌块蒸压砖的生产与销售；浆厂建设的实施、管理与营运；制造、生产、加工、销售纸浆及相关产品；设计、开发、建设、运营和维护热电厂及其它辅助设施并销售电力和其它辅产品、机械设备、化工产品；危险化学品生产；货物仓储；货物运输；货物及技术进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。营业期限：长期。湛江晨鸣公司主要以阔叶木为原料，生产木浆、高级文化纸65万吨/年。湛江晨鸣公司厂区平面布置、周边环境示意图如图1所示。图1湛江晨鸣公司卫星平面及事发点位置示意图湛江晨鸣公司领导班子现由分管领导（主要负责人）、总经理、企管总助、采购总助、安全总监、基建副总、技术副总、生产副总、设备分管领导、项目副总、财务总监、化学浆副总组成。下设保卫处、公司办、企管办、工务公司、设备动力处、质检处、财务处、安全处、环保处、稽察处、技术处、采购处、销售处、基建处、后勤处共16个部门处室和造纸一厂、造纸二厂、造纸三厂、造纸四厂、化学浆分厂、化工分厂、热电分厂、静电纸分厂、碳酸钙分厂、包材厂、水处理分厂共11个分厂。（二）事故发生单位安全管理情况1.科晶公司科晶公司法定代表人陈奇终，其儿子陈某辅助公司日常工作，另聘其侄女陈某某为兼职财务人员。科晶公司在湛江晨鸣公司共设有两个斜网捞浆处，分别为一期斜网捞浆处和二期斜网捞浆处，但均为同时建设、同时投入使用，由科晶公司自行投资建设。两个斜网捞浆处共有9名员工，分别为王某法、纪某亮、纪某生、纪某翔、施某、郑某、张某、纪某宁、纪某连，科晶公司法定代表人陈奇终口头指定王某法为一、二期斜网捞浆处的负责人，负责两个斜网捞浆作业现场管理工作。每个斜网捞浆处各安排4名员工作业，每一个月在两个捞浆处进行互换作业。“518”事故发生在一期斜网捞浆处。斜网捞浆处作业现场安全管理工作严重缺失，现场几乎没有安全生产管理痕迹。作业现场没有安全生产责任制、安全生产规章制度、操作规程、安全风险告知、应急救援预案；没有设置安全防护栏；没有设置安全警示标志；没有配备劳动防护用品和应急救援设备；没有配备气体检测报警仪；电器设施不符合国家规范标准。作业现场存在多项事故隐患。科晶公司没有依法落实安全生产主体责任，安全管理完全缺失，对斜网捞浆作业现场的安全生产工作未进行任何安全管理。科晶公司没有配备专职或者兼职安全生产管理人员；没有建立全员安全生产责任制；没有制定安全生产规章制度和操作规程；没有为满足安全生产条件投入必需的资金；没有对从业人员进行安全生产教育和培训；没有配备劳动防护用品和应急救援设备；斜网捞浆处建设没有落实安全设施“三同时”的有关规定；没有建立安全风险分级管控制度和采取相应的管控措施；没有建立生产安全事故隐患排查治理制度，没有对斜网捞浆作业现场开展隐患排查治理；没有对有限空间进行辨识和管理；没有向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；没有制定生产安全事故应急救援案和开展应急救援演练；没有与9名从业人员签订劳动合同，没有为设在湛江晨鸣公司的斜网捞浆处的9名从业人员缴纳保险费。2.湛江晨鸣公司湛江晨鸣公司安全生产法治意识和责任意识淡薄，安全风险识别严重缺位，安全管理工作混乱，未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理。湛江晨鸣公司安全生产教育和培训仅针对各生产分厂，既不包括承包单位，也不包括公司高管人员，公司主要负责人和其他负责人不学习安全生产法律法规，不了解自身的法定安全生产职责，不重视、不落实对承包单位的安全生产统一协调、管理工作；公司主要负责人变动频繁，2022年2月至今年“518”事故发生时换任了6任主要负责人，平均每个主要负责人在任不足3个月，严重影响公司安全生产工作的统筹和运作，公司安全生产委员会也未及时按照人员变动情况进行调整；安全生产管理工作主要以周例会听取汇报的方式开展，没有专题研究和具体开展安全生产工作；安全生产责任制套编相关编制指南和模板，没有结合本单位的实际工作岗位进行编制，没有覆盖全员安全生产岗位责任；安全生产规章制度流于形式，形同虚设；没有建立承包单位基本情况清单和安全管理台帐，对承包单位底数不清、情况不明、安全生产状况不了解；分厂签订承包合同与安全管理部门互不沟通，安全生产管理协议时有时无；未将承包单位纳入湛江晨鸣浆纸公司安全生产风险分级管控体系；未组织督促承包单位落实有限空间的辨识和管理；未对承包单位组织开展定期安全检查；相关人员在实际工作未对承包单位进行安全生产管理，在事故调查中推诿责任。湛江晨鸣公司未与科晶公司签订安全生产管理协议，也未在承包合同中对各自的安全管理职责进行约定；未对科晶公司两期斜网捞浆处的安全设施设计、施工、竣工等安全生产条件进行任何形式的管理，未确认科晶公司斜网捞浆处符合安全生产条件；未对科晶公司斜网捞浆处的从业人员进行安全生产教育和培训I；未对科晶公司及其斜网捞浆处进行定期安全检查；事故发生后推卸责任，且未依法与承包方承担连带赔偿责任。（三）事故发生经过科晶公司的斜网捞浆装置靠近湛江晨鸣公司污水一期、二期的进水井位置建造，同期建有一期、二期两处斜网捞浆装置，事故发生在一期捞浆装置，其中污水二期配套处理造纸四厂废