城镇居民基本医疗保险门诊慢性病定点医院变更（病种变更、增加）申请表模板.docx
-
资源ID：1363809
资源大小：9.35KB
全文页数：2页
- 资源格式： DOCX
下载积分：3金币
快捷下载
账号登录下载
微信登录下载
三方登录下载：
|
友情提示
2、PDF文件下载后，可能会被浏览器默认打开，此种情况可以点击浏览器菜单，保存网页到桌面，就可以正常下载了。
3、本站不支持迅雷下载，请使用电脑自带的IE浏览器，或者360浏览器、谷歌浏览器下载即可。
4、本站资源下载后的文档和图纸-无水印,预览文档经过压缩，下载后原文更清晰。
5、试题试卷类文档，如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案，请知晓。
|
城镇居民基本医疗保险门诊慢性病定点医院变更（病种变更、增加）申请表模板.docx
城镇居民基本医疗保险门诊慢性病定点医院变更（病种变更、增加）申请表模板姓名性别身份证号码社保卡号区街道社区参保地点或学校：联系方式宅电：123康病都45123箕攵后湎肝45原定点医院更变后医院病历基本情况：1.住院医院名称住院科室病历号2.住院医院名称住院科室病历号3.住院医院名称住院科室病历号4.住院医院名称住院科室病历号5.住院医院名称住院科室病历号鉴定医生意见：鉴定医生签名：年月日市医保中心意见:年月日1.本表由本人或者监护人填写。二2.申报病种不限，定点医院只能选一个（精神类疾病可增加一家专科医院）。彩3.张贴1张2寸彩色照片，且背面注明本人姓名。照
