三级医师查房制度.docx

三级医师查房制度一、目的确保各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，制定三级医师查房制度。二、范围全院医生。三、定义三级医师查房：主任（副主任）医师（或科主任）、主治医师（组长医师）和住院医师三级医师查房流程标准。四、住院医师查房1 .查房目的：观察病人一般情况，询问病情、查体、观察用药的疗效,有无药物不良反应，增减药物；术后切口的恢复情况；诊治的难点所在；向患者及家属履行告知义务；危重患者要向值班医师交待清楚。2 .查房时间：每日上、下午至少各一次。3 .查房内容：系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查辅助检查报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见;检查当日医嘱执行情况并开写、调整医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。4 .主管医师必须做巡视性查房。5 .夜间值班，值班医师对病区所有患者巡视，掌握危重患者病情，随时采取紧急措施，疑难病例或处置有困难的病例请上级医师会诊。6 .将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。五、主治医师查房1 .查房目的：与患者及家属有效沟通，系统了解患者的病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新入院、手术、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定下一步诊疗方案；决定出院、转科、会诊；听取住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析；检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足；对下级医师进行'三基”训练；结合病例，介绍相关疾病诊治的新进展；听取患者对医护人员的意见。2 .病危患者入院当天、病重患者入院次日、一般患者入院48h内完成主治医师首次查房记录。3 .常规查房：对病危患者，至少每天一次。对病重患者，每天一次。对一般病人根据病情每周2次；对病情变化快的患者，根据病情随时查房。查房时应有住院医师或进修医师、实习医师参加。4 .节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房。5 .查房时，主管医师要携带病历（感染科除外）、必要的检诊工具。6 .查房后，主管医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行，查房记录于当日完成。主治医师查房后24小时内检查主管医师对指示的执行情况和记录完成情况，对记录进行审核并签名。六、（副）主任医师/科主任查房1 .查房目的：审查和决定急危重症、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病历和医患沟通等医疗文书书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见；进行必要的教学工作；查房内容主要应体现病情分析、存在风险及防范措施，诊疗指南、诊治进展等。2 .对一般病情的新入院患者首次查房应在72小时内完成；对病危患者首次查房应在24小时内完成。住院期间常规查房主任（副主任）医师（或科主任）每周至少查房一次。对急危重症患者，应随时查房。3 .查房前，主管医师整理病历，病程记录最少记录到查房前1天，各种检查结果置于病历中。4 .查房时，主管医师要携带病历、必要的检诊工具，床头汇报病历，提出要解决的问题，对上级医师的查房意见认真记录。5 .查房后，上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，一般当日完成，特殊情况立即完成。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载原因。查房记录于当日完成。副主任医师/主任医师（科主任）查房后24小时内审核主管医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级签名，以明确责任。6 .科室无高级职称医务人员者，由科主任承担副主任医师/主任医师职责。七、查房相关要求1 .对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师临时检查患者。2 .上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料等各项检查报告及所需的检查器材。住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。3 .节假日查房：值班医师每天要进行病房巡视，注意观察危重患者的病情变化，及时与上级医师保持联系。4 .查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便查体；汇报病史者（主管医师或值班医师）站在查房医师对面，以便汇报病情；其他人员围床而立。各级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。5 .查房时应严肃认真，全部参加人员应将手机调为振动，任何人不得相互私语或做小动作，保证查房的严肃性，以保证查房的质量。出入病房应根据年资或职称依次出入，以保证查房秩序。6 .医务科每月1次参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时解决，做好查房及改进反馈记录。