医院医技科室质量评估细则—临床用血.docx

医技科室质量评估细则一临床用血评估项目评估要素分值评估方法评分标准血液来源临床用血必须由市卫生行政部门指定的血站（市血液中心或宝安中心血站、龙岗血站）供给分别询问医务科主任、科室主任及1-2名工作人员血液来源；并随机抽查近年10份供血记录。一票否决输血管理委员会1 .医疗机构应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会。2 .负责临床用血的规范管理和技术指导3 .开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。按要求参加市卫生局组织的有关培训51 .查看组织建设的规章制度，并询问医务科主任或输血科室（或检验科）主任是否了解有关内容，执行情况如何。2 .查看相关制度，并询问医务科主任或办公室主任该院规范管理临床用血及技术指导情况，并查看相关记录（会议、活动记录）。3 .检查培训记录、培训内容及参加人员，并随机询问1-2名参加培训人员有关内容。1 .有组织，且成员均熟悉相关内容1分有组织，但成员不熟悉相关内容0.5分无组织0分2 .有规范临床用血的管理制度且有相关记录2分只有一项1分无制度无记录0分3 .培训记录0.5分培训内容记录0.5分参加人员记录0.5分回答0.5分业务用房1.输血科用房面积不少于200痛；血库用房面积不少于100m2;储血4实地查看1.符合要求2分不足规定面积，但相差<10%1.5分评估项目评估要素分值评估方法评分标准室用房面积不少于40m2o2.业务用房包括：接（发）血室、贮血室、配血室、血型实验室、治疗室、办公用房、值班室及其他业务用房。不足规定面积，但相差<20%1分不足规定面积，但相差>20%0.5分无业务用房0分2.共2分，按功能配置且符合卫生学要求进行打分，缺其中一项扣一分，扣完为止。人员配置输血科专业人员应配备815名。输血科主任应具有大学本科以上学历，或副高以上专业职称，并具有丰富的临床经验和输血业务知识。血库专业人员应配备46名。血库主任应具有大专以上学历，或中级以上专业职称，并有3年以上临床输血工作的经历。储血室可设置在检验科，但须配备23名具有检验师（士）以上职称并经过临床输血知识和技能3检查任职资格（A：查看科室工作人员花名册，并统计人数；B:查看医务人员的相关专业学历证明，从事检验岗位的工作人员必须具有检验专业学历证明。C:随机抽取10份以往配血记录，检查配血人员是否为在册检验人员。D：查看科主任相关资质及论文、年资等情况）1.A项不符，则应检查是否能够满足日常工作需要，若不能满足则扣1分，能满足则不扣分。B、C中任一项不符合要求，则为。分。A、B、C各项均符合为2分。2.科室负责人符合要求得1分，否则为。分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准培训的专业人员。仪器设备输血科、血库及储血室均应具备如下仪器设备：4七贮血冰箱、4七试剂冰箱（贮血冰箱与试剂冰箱不可混用）、-20以下低温贮血冰箱。根据需要可配置-80°C深低温贮血冰箱；血清学离心机、台式离心机、普通光学显微镜、水浴保温箱、血小板摇床、专用干式血浆融解箱；电脑、打印机、深圳市输血管理系统、互联网VPN线路并与市（区）卫生局及供血单位VPN专网联网管理。3实地查看在各项中，缺任何一项均扣一分，扣完为止。管理制度输血科、血库及储血室均应具备能保证工作质量及正常工作秩序的各项管理制度。2查看相关规章制度，并询问1-2名工作员，检查对管理制度的熟悉程度。在各项中，制度与工作人员的回答各占一半分数，分项给分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准检测项目输血科、血库及储血室均应在输血前开展如下检测项目：ABo正、反定型；Rh（D）血型检查；供受者间主、次侧交叉配合试验；不规则抗体筛查；输血传染病标志物检查（A1.T、乙肝五项、HCV、HIV.梅毒）；输血指征相关指标检测（Hb、Het、血细胞计数、PT等）。5查看每个试验的操作规程。各项中有完整、可行的操作规程，即可得分，每缺一个检测项目的操作规程，则扣一分。注：输血科不具备以上检测项目，但检验科具备亦为合格。操作、记录1.上岗工作人员可单独熟练完成常规检测。1.由检查组提供经处理的标本，由工作人员现场进行操作（根据实际情况，可有选择地对交叉配血、疑难血型鉴定、不规则抗体筛选等项目进行现场操作检查）。1.熟练，结果正确10分不熟练，但结果正确4分结果错误0分2.储血冰箱要有24小时温度监测记录。2.讯问工作人员如何记录，并查看记录2.每天四次记录1分有记录，但不足4次0.5分无记录0分3.严格执行用血153.查看入（出）库、3.能做到齐、清、定者评估项目评估要素分值评估方法评分标准前检查、核对、登记制度，相关记录清晰完整。配血、发血等记录。2分有记录但有涂改1分无记录0分4.严格执行输血不良反应登记、报告、反馈制度，相关记录清晰完整。4.查看相关记录。4.能做到齐、清、定者2分有记录但有涂改1分无记录0分电算化管理1.使用深圳市输血管理软件并且已实现网络互联。3实地查看1.已使用新版用血管理软件，且实现互联1.5分已办理网络开通手续近期内实现用血联网1分无软件，未实现互联0分2.工作人员可熟练使用该软件。2.熟练掌握并能显示正确结果1.5分操作不熟练但结果正确1分结果错误0分计划用血与科学合理用血1.计划用血临床用血有计划性，结合各自实际情况科学合理贮血，并有相应贮血规定。601.按一定比例贮存各型血液，能满足急救用血的要求，则可视为做到计划用血。查检贮血规定，并实地查看储备各型血液比1.有科学合理的贮血规定并能遵照执行5分有贮血规定，但不合理不能满足急救要求1分有贮血规定，但未能遵评估项目评估要素分值评估方法评分标准临床用血符合医疗机构临床用血管理办法的有关规定。例与数量。照执行0分2.临床输血管理按照医疗机构临床用血管理办法对医疗机构进行符合性检查。2.实地查看。重点检查以下内容：1、输血前检查；2、一次备血或输血2000毫升时的报批手续；3、输血手续，即医师核准后报输血科，输血科配好后，临床科室应有专人持配血单领取；4、医患双方签定的用血志愿书等内容；5、对交叉配血不合、有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者抗体筛选；6、冰箱的消毒记录要求每周一次、冰箱内空气培养每月一次、无霉菌生长或培养皿(9cm)细菌生长菌落8CFU10分钟或2000CFU/M3合格。2.共5分。每项不符合扣一分，扣完为止。3.科学合理用血根据卫生部临床输血技术规范及附件，深圳市临床输血技术规范，对各医疗机构输血病例的诊断、3.用血病历回顾调查3.共50分。三级医院查40份病历，每份1.25分。二级医院查20份病历,每份2.5。一级医院查10份病评估项目评估要素分值评估方法评分标准各血液成分输血适应症的掌握、有关输血病程录的记载情况等进行检查。历，每份5分。