医疗机构使用药品备案表.docx

备案编号:医疗机构使用药品备案表医疗机构名称：（公章）联系人：联系电话：邮政编码：填报日期：年月日济南市食品药品监督管理局印制填报说明1 .备案表应内容准确、完整，不得涂改。2 .备案表及其他资料，应使用A4型纸张打印或复印，并装订成册。3 .备案表及其他资料均一式两份报所在地食品药品监督管理局。医疗机构名称详细地址所有制形式职工人数年药品使用额（万元）医疗机构执业许可证登记号有效期至发证机关发证日期法定代表人技术职称药品质量管理负责人（或质量专管员）技术职称诊疗科目食品药品监督管理部门审查意见（公章）年月日医疗机构从药人员情况表医疗机构名称:序号姓名学历所学专业是否执业药师技术职称所在岗位备注注：1.填报本表，请将从药人员执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。2.所在岗位指：药品质量负责人或药品质量专管员、药品采购、验收、保管、养护、处方调配、处方审核等岗位。医疗机构药品仓库、药房设施设备名称医疗机构名称:序号仓库或药房名称面积（平方米）配备设施设备名称注：1、仓库名称指：西药库、中成药库、中药饮片库等。2、药房名称指：门诊药房、门诊西药房、门诊中药房、住院药房等。3、设施、设备指：药架、药橱、地垫、空调、冷藏柜、风扇、除湿机、温湿度计等。