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NMOSD是一种具有高复发率、高致残率的中枢神经系统自身免疫性疾病，其宏:发高危因素尚不十分明确。就NMOSD更发高风险人群的定义、筛查、临床治疗策略管理等问题进行讨论，以期明确NMoSD复发高危因素，为提高疾病管理诊疗水平提供新策略。NMOSD是一种免疫介导的、以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，多以视神经炎和长节段横贯性脊髓炎为特征表现。自然病史研究表明，NMoSD在不治疗的情况下，很容易复发，患者的复发率约为60%-98%,且每一次复发都可能导致神经损伤和残疾逐步累积1,2。有研究显示：仅有25%的长期残疾与首次发作有关3,这提示早期应尽量准确的预测患者复发的可能性、严重性，并尽早使用有效的预防复发的药物。文中综述了触发复发或影响NMOSD的复发频率的一些因素，以期早期识别有免发风险的患者（图1）：图1狂发风险影响因素、疾病严重程度影响因素、预后风险影响因素尽管所有NMOSD复发均应急性治疗，但复发预防至关重要，识别出高复发风险患者后立刻开始预防狂发的积极治疗可能对NMOSD中早期复发相关残疾的预防产生相对更大的影响。目前，靶向B细胞和T细胞的免疫抑制剂主要经验性用于预防缓解期复发，包括利妥昔单抗、吗替麦考酚酯、硫嗖喋吟、泼尼松、甲氨蝶吟和米托葱醍。与传统免疫抑制药物相比，单抗类药物在预防NMoSD复:发方面的疗效显示出一定的优越性（图2）,与安慰剂相比，安全性没有显著差异6-10,有必要对治疗反应和是否需要转向其他治疗方案进行早期RTXMk8E.X117三m.WUffRtoclzumabMMyet2018开IM1.WWRZhang,Hd,Z020开救性*<O.的超究评估。oo%,90Xmsaon%!TOxm!600%ISOJoH4o<mi30扇:200%oxm00%（RTX：利妥昔单抗；MMF:吗替麦考酚酯；AZA：硫喋喋吟；tocilizumab：托珠单抗）图2单抗药物与部分传统免疫抑制药物的疗效比较6-10文章总结了部分单抗药物的临床研究进展（表1）11-14,并强调对于高复发风险的NMOSD患者，积极治疗是预防复发的有效措施：表1部分单抗药物临床研究进展11-14I1.-6在NMOSD的发病机制中起着举足轻重的作用。抗I1.-6受体(I1.-6R)的单克隆抗体阻断I1.-6信号通路，可减少I1.-6信号转导，并特异性抑制浆母细胞的存活，从而减少下游炎症效应。I1.-6机制的药物中，萨特利珠单抗(SatraliZUmab)的研究进展值得关注13-14。萨特利珠单抗是一种采用再循环技术(SMART技术)开发的人源化单克隆抗体，可以特异性阻滞I1.-6信号通路。两项国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究(SAkuraSky&SAkuraStar),分别为评估了萨特利珠单抗联合基线疗法以及其单药治疗NMOSD的疗效和安全性13-14oSAkuraSky研究结果显示，基线免疫抑制剂治疗基础上加用萨特利珠单抗显著降低NMOSD患者的复发风险，研究方案定义的免发风险总体降低62%,AQP4-IgG血清反应阳性患者匏发风险降低79%；91.5%的AQP4-IgG血清反应阳性患者在第48周和第96周时未复发。85%的AQP4-lgG血清反应阳性患者在第144周时未复发13。而在SAkUraStar研究中，在单药治疗背景下观察到的萨特利珠单抗的获益，与既往使用萨特利珠单抗作为基线治疗辅助疗法的结果相一致。在AQP4阳性NMOSD患者中，萨特利珠单抗作为单药治疗的获益(降低74%),与使用萨特利珠单抗作为联合疗法(降低79%)的获益相似140同时，两项研究均对亚裔NMOSD患者进行了亚组分析。结果显示，与对照组相比，萨特利珠单抗联合治疗组和单药治疗组复发风险分别下降了85%(P=O.O4I9)和100%(P=O.OlOl)e两项研究中，萨特利珠单抗的安全性与基线治疗/安慰剂相似13-14。因此，无论单药治疗还是联合基线免疫抑制剂治疗，萨特利珠单抗均显著降低了NMOSD患者的复发风险，是一个有效性和安全性俱佳的治疗选择。结论该文综述了既往文献研究：高加索血统、女性、育龄期、妊娠、长脊髓受累、脑部MRl强化异常、近期急性感染或发作、AQP4抗体阳性和血清中I1.-6和GFAP水平高可能提示NMOSD患者未来免发的风险较高。此外，迟发性NMOSD(50岁以上起病)、既往严重发作、脊髓炎和一年内发作两次以上也提示复发更严重和预后更差。对于高复发风险NMOSD患者的治疗，单克隆抗体的积极治疗在预防复发方面更有效,尤其是Eculizumab和萨特利珠单抗，在治疗AQP4-IgG血清阳性的NMOSD患者方面具有显著疗效。尽管目前对复发后是否转换治疗尚未达成共识，但如果使用的预防复发药物剂量足够并经过相应时间充分发挥了生物学作用，可能需要在复发后考虑升级治疗。NMOSD为罕见病，现阶段对于更发风险的研究多为回顾性研究，仍需更大规模的前瞻性、多中心、更大样本量、更长随访时间的研究来进一步验证NMOSD复发高风险人群的临床相关因素，实验室指标。建立适用于临床的影像学模型或评分量表，以指导临床医生给予患者个体化治疗。参考文献：1. ViswanathanS,etal.MultScler2019;25:1452-1461.2. HouzenH,etal.Neurology2017;89:1995-2001.3. PalaceJ,etal.Brain2019;142:1310-1323.4. SchumacherGA,etal.AnnNYAcadSci.1965Mar31;l22:552-68.5. FujiharaK.CurrOpinNeurol.2019Jun;32(3):385-394.6. JeongIH,etal.MultScler.2016Mar;22(3):329-39.7. ZhangM.ActaNeurolBelg.2017Sep;117(3):695-702.8. NikooZ,etal.JNeurol.2017Sep;264(9):2003-2009.9. MealyMA,etal.MultScler.2018Nov;24(13):1737-1742.10. ZhangC,etal.1.ancetNeurol.2020May;19(5):391-401.11. PittockSJ,etal.NEngIJMed2019;381:614-625.12. CreeBAC,etal.The1.ancet2019;394:1352-1363.13. YamamuraT,etal.NEnglJMed2019;381:2114-2124.14. TraboulseeA,etal.The1.ancetNeurology2020;19:402-412.附高复发风险NMOSD一例参考视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)是一种复发性、致残性中枢神经系统脱髓鞘性疾病。90%NMOSD患者在患病3年内出现复发，且每一次爱发都难以完全恢复，多次复发则造成残疾累积1。自然病程患者中，约50%在510年内遗留有严重的视觉功能或运动功能障碍K因此防患未然、预防复发对于NMOSD患者来说是治疗的根本。现分享一例半年内即出现更发的NMOSD患者的诊疗心得，以期加深对NMOSD疾病诊疗的认识。诊疗经过基本信息：女性，49岁。因“反复双下肢无力伴四肢麻木半年余”就诊。现病史：患者于2022年8月和2023年2月出现2次双下肢无力伴身体麻木等症状，外院诊断为“视神经脊髓炎、干燥综合征”。2次发作均经大剂量激素冲击治疗并分别联合免疫抑制剂和血浆置换(表1)。为寻求进一步诊疗于2023年3月17日就诊。表I患者复发情况、治疗及转归次发作第2次投作2023.22022.8突发双下肢无力,伴有同身针刹样南»及瘙甑以SWl部及上肢为双下肢无力,无法站立，脸伴四肢麻木及乳头下研干麻木.尿便测图.右*视力下际甲强龙0.5-1g4天环破融胶0.6一次20232.16-2023.220:甲S«5天2023221起：口国谶素60mg2023224/2.27/3.1:行三次血浆恢短行走就，遗留压力性尿失禁末蝮解视*HI炎口般谶素逐渐因向心性纪胖、洪月脸、湾化性演鹿等不良反应，3个月后停用JBlR.未遇医行期I*治疗前两次血装置按后仍在加，时双下肢不施在床上水平移动，第三次血浆交换后，病情有所好转，双下肢仍不能推离床面，全身水肿，JK*既往史：干燥综合征病史6年，未正规治疗。腰椎压缩性骨折。个人史、家族史：无特殊体格检查：一般查体：满月脸，向心性肥胖，双下肢水肿。神经系统：高级皮层功能正常。右眼视力减低。双下肢肌张力低，左下肢肌力3级，右下肢肌力2级，其余肌力5级。T6-T10针刺痛觉过敏。TIO以下深浅感觉减退。双下肢腱反射活跃，Babinski征及Chaddock征(+),>实验室检查：血清及脑脊液水通道蛋白4(AQP4)抗体阳性。自身抗体谱：抗核抗体，抗ENA-SSA抗体，Ro-52阳性。流式细胞仪分析：分析细胞中未见免疫表型异常细胞。骨穿病理：造血组织增生活跃，容积比60%,三系均有增生，粒红比大致正常，间质少量淋巴细胞浸润，未见肿瘤。白血病56融合基因筛查：阴性(一)«>影像学检查：图1颈椎MRI图2胸椎MRl诊断：1.视神经脊髓炎谱系疾病2.干燥综合征治疗：1.醋酸泼尼松60mg口服，后每周减IOmg,辅以护胃，补钙，补钾2.2023年3月22日和4月13日分别给与一次伊奈利珠单抗治疗3.利可君、铁剂、氨肽素4.叶酸、维生素B6营养神经；抗感染；改善焦虑等治疗(UM二>fi÷19s图3患者白细胞、血小板、血红蛋白水平变化情况表2伊奈利珠单抗首次用药前后淋巴细胞计数伊利珠抗治mu(2023«318H)伊期（抗次治疗后zu（202读7）6H）etae23167.6750084.0%TMgwftM计数390.733420095500286000/U1.TWW说兮淋巴细胞354813.7327.851.8%CD4.TCffl*Mit170.187600550001440Zu1.TWWl性淋巴的电41.9240001S.4400%CMT淋巴SaB绝对日俄201.0522100320001250/VlCD4C0ttfll0850.340.712.78BMC三B10370205.0018%8淋巴Rl电对计数47.57100905Zu1.NKiHBOR3.9014.407.000%NK埴机如机懂I17.887001501100Zu1.总海巴用0对计数4690851000”3083788Zu1.本次治疗后转归：伊奈利珠单抗用药期间患者无不适主诉。复查白细胞、血小板、血红蛋白水平均在正常范围（图3）,首次治疗后2周复查B细胞大幅下降（表2）。现患者能够独立行走，双下肢肌力恢复至5-级，右眼视力逐渐恢复，日常生活自理，轻度尿潴留，仅服用维生素治疗。患者特点总结：.发作频繁，首次发作后半年内即出现复发2 .发作程度较重，肌力3级以下，视力受损3 .合并干燥综合征4 .对激素不耐受诊疗心得发作程度严重患者的急性期治疗N