重症急性胰腺炎外科救援的实施与策略（2024）.docx

重症急性胰腺炎外科救援的实施与策略(2024)摘要重症急性胰腺炎(SAP)的临床治疗经历从激进手术到保守治疗，再到如今微创与开放相结合的多学科综合治疗模式的转变。SAP患者病情复杂且进展迅猛，个体差异较大，部分患者会发生消化道瘦、严重腹腔感染、大出血、腹腔间隔室综合征、重症胆囊并发症等外科急危重症，保守治疗收效甚微，常需果断采取外科救援以挽救生命。笔者结合临床实践和最新文献，首次将外科救援概念引入SAP救治中，阐述SAP病程中外科救援策略与不同情境下外科救援要点，并对如何提高外科救援成功率提出个人见解，旨在进一步提高SAP整体治愈率。关键词重症急性胰腺炎；感染性胰腺坏死；并发症；外科救援；策略急性胰腺炎是消化系统常见、病情凶险的急腹症，发病率为(4.9-73.4)/10万人10重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)约占急性胰腺炎的20%,部分患者会发生全身炎症反应综合征、MODS.脓毒血症等一系列急危重症,预后差,病死率高达20%30%2-3o部分SAP患者病情进展迅猛，需尽快采取一系列迅速、有效的外科干预措施，方能遏制进行性加重的连锁反应。因其重要程度与紧迫性类似于地震或火灾后，从废墟中解救出患者,国外学者将其称为"surgicalrescue",即外科救援4o本文中外科救援定义为因SAP及其并发症所引起或即将迅速引起的MODS、大出血、消化道瘦、脓毒血症或脓毒性休克，非手术治疗无效，医师需要紧急采取外科干预措施，其不仅包括传统的外科手术，也包括介入和内镜等抢救性治疗。笔者将对外科救援在SAP救治中的必要性，如何把握外科救援时机、指征及方式等问题进行深入探讨。一、外科救援在SAP患者救治中的必要性SAP病程中存在2个死亡高峰,病程早期（发病12周）机体产生大量炎症因子，激活炎症细胞，导致难以控制的全身性瀑布式级联反应5o当机体的抗炎反应和促炎反应失去平衡时，将导致代偿性抗炎反应综合征,免疫系统广泛抑制,最终导致持续炎症一免疫抑制一分解代谢综合征60病程后期（发病4周后）机体处于负氮平衡状态，免疫功能较差，大量肠道细菌及内毒素释放入血，导致脓毒血症和脓毒性休克，进而发生感染性胰腺坏死（infectedpancreaticnecrosiszIPN）及相关并发症,从而引发M0DS7-81.得益于重症医学理念的发展和生命支持设备的进步,SAP早期因全身炎症反应综合征或MODS死亡的患者明显减少。然而，上述病理生理过程亦可导致多种急性致命并发症，如严重腹腔感染、消化道瘦、腹腔及消化道出血、腹腔间隔室综合征和重症胆道系统并发症，此类情形常需要果断外科干预才能改善患者预后。此外，笔者临床实践发现，因不同原因转诊的SAP患者合并多种并发症，基础状况极差，已错过最佳外科干预时机，需经历抢救一ICU调整状态一后续多次手术的漫长过程9o此过程中各种并发症可相继出现，来势迅猛，处理棘手，故SAP病程后期病死率居高不下。鉴于此，对于需要外科干预的SAP患者，积极抗炎、对症、支持治疗虽可一定程度缓解病情,但疗程长且收效甚微,无法完全扭转治疗局面。相反，及时有效的外科救援性干预可迅速中断炎症级联反应，减轻菌群易位和毒素入血，尽快纠正休克和器官功能衰竭状态，减少甚至避免严重并发症的发生，最终极大程度降低SAP患者的病死率并改善其总体预后。因此，SAP的外科救援应同时具备必要性、时效性和实效性3个特点。临床医师需高度重视外科干预在SAP治疗中的救援性作用，将外科救援理念贯穿SAP救治全程，掌握外科救援的干预策略及实施要点,方可提升SAP患者的整体治愈率101.二、SAP外科救援的时机和指征(一)IPN的救援时机和指征IPN的治疗核心在于尽早并有效控制感染源。具体措施包括维持内环境稳定、应用抗菌药物、穿刺引流以及外科干预。目前普遍认为，SAP发病4周后可形成较为成熟的包裹性坏死，届时坏死组织液化充分，清创及术后引流效果较好,即遵循延迟、弓I流及清创的"3D原则，尽量延迟至4周后行外科干预。但有研究结果显示：超过20%的患者可在4周内发展为IPN,而此时病灶常未形成充分包裹，毒素大量入血可引起脓毒血症和MODS,非手术治疗效果较差11o且感染源的持续存在会不断加剧机体炎性反应和器官功能障碍程度，极大影响患者预后12o此时应打破常规立刻实施外科救援性清创，还是继续坚持至4周再采取措施，尚有争议。笔者认为：敢于打破常规，果断行外科救援性清创非常必要，需正确领悟姜洪池教授提出的SAP外科干预三不原则，即不可一概而论、不可一个模式、不应一蹴而就。总体而言，应遵循延期干预的原则，但对于某些特殊情况，如IPN发生较早且并发MODS、患者病情危重而无法坚持至4周时，应尽早施行外科救援性干预13-15oAzuhata等16也认为：一味延迟并不合理，IPN一旦确诊,应在612h内立刻启动感染源控制措施。使用广谱抗菌药物是最常见的感染源控制措施，但对于必须行外科干预的患者,外科干预仍为最迅速且有效的感染源控制措施。有研究结果显示：对于轻度腹腔感染，应在1824h内有效控制感染源;合并脓毒血症的腹腔感染应在6h内有效控制感染源；合并脓毒性休克时则应立刻控制感染源17-181这充分体现外科救援的时效性和紧迫性。（二）其他并发症的救援时机和指征SAP其他并发症包括腹腔出血、消化道出血、消化道屡、腹腔间隔室综合征和胆道系统并发症等，其救援时机存在共同点，即病情危重，积极对症保守治疗无效，患者病情持续恶化，若不及时外科干预则存在生命危险，需外科救援迅速介入方可挽救患者生命。对于腹腔出血，积极扩容、应用止血药物，纠正凝血功能紊乱的同时，出血仍无法控制甚至引起休克者，需立刻采取介入或手术措施控制出血。对于消化道出血，积极行保护胃黏膜治疗无效，继而血流动力学出现不稳定的情况，需立即内镜直视下止血。对于消化道瘦，当感染症状明显，瘦口较大，体液大量丢失，酸碱平衡失调，电解质严重紊乱甚至发生感染性休克时，需尽快行外科手术。对于腹腔间隔室综合征，当保守治疗乃至经皮穿刺置管引流减压效果不佳时，每46h动态监测腹内压,治疗1624h无效且腹内压持续20mmHg(1mmHg=O.133kPa)伴MODS患者建议果断行减压手术19o对于重症胆道系统并发症，根据急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2021版)，是否采取手术治疗及其时机选择需结合疾病严重程度和患者状态综合判断200当出现合并胆囊坏疽或急性重症胆管炎且内镜或穿刺治疗无效、反复急性重症胆管炎发作、腹腔穿刺引流出脓性或胆汁性液体和腹膜炎体征等，需立刻进行外科救援性干预，引流胆汁，控制感染。三、SAP外科救援的干预方式(一)IPN的救援方式IPN患者合并脓毒性休克或MoDS时,多无法承受直接开腹手术,此时需谨慎选择干预方式21o感染源的控制措施应兼顾患者病情变化和干预方式综合选择，即通过创伤最小的方式达到控制感染的目的，待患者病情趋于稳定后再采取创伤递升式干预策略，此过程中应秉持损伤控制原则。实施一切措施的前提是对病情的准确评估和各种干预措施的熟练掌握。当影像学检查结果显示局部存在包裹充分的感染灶时，若患者无法耐受手术,可先行经皮穿刺置管引流，不宜使用易堵塞的猪尾管，应选取较粗且附带冲洗功能的双腔引流管，待患者状况稳定后可沿经皮穿刺引流管顺藤摸瓜，到达脓腔并彻底清创，避免早期手术造成二次打击；若可耐受手术，直接外科清创为最佳之选，微创或开放清创需结合临床实际情况个体化选择。在清除感染源的同时放置黎氏管，遵循低位、捷径、通畅、有效、安全原则，必要时对位放置并建立负压冲洗，充分引流。（二）其他并发症的救援方式对于腹腔出血，DSA联合经导管动脉栓塞术适用于出血速度0.5m1.min的患者，若动脉栓塞止血失败，紧急剖腹探查术则成为被迫之选。由于全身麻醉抑制血压和心率，开腹后可能难以找到出血点，出现探查阴性。笔者建议：此时可短时间给予适当去甲肾上腺素，升高血压以寻找出血部位并缝扎止血，当创面较大，弥漫性渗血时可使用纱布紧急填塞压迫止血22o对于消化道出血，首选急诊内镜治疗，其可在明确出血点的同时紧急止血。对于消化道屡，当结肠壁破损明显或存在血运障碍时，应果断行受累肠段切除术，并近端造瘦，择期还纳；若患者感染症状持续恶化或术后发现结肠瘦仍存在，在排除其他可能原因后应尽早行近端回肠失功能性造屡，积极营养支持。同时，为预防引流管压迫所致肠屡，应坚持每天观察引流情况，掌握原位进管、退管、拔管的时机，保持引流管的通畅性和有效性，避免医源性损伤的发生23-24o对于腹腔间隔室综合征，外科救援的目的是减压而并非清创25o术者可选择腹正中切口或双侧肋缘下倒V型切口，尽早开腹减压，胰周留置引流管充分引流260近年来皮下白线筋膜切开术的疗效也得到肯定270其切开腹白线但不破坏腹膜，可避免腹腔感染并保留中转开腹机会。对于坏疽性胆囊炎，可行单纯胆囊切除术或胆囊切除联合坏死组织清除术，必要时使用口即朵菁绿荧光显像系统显示胆道系统28-29Je当合并急性重症胆管炎时，目前建议首选ERCPz24h内完成胆管支架和胰管支架联合置入，若合并感染性休克应在12h内完成30-31oERCP存在3%5%的插管失败率，对于此类困难胆道，指南推荐采用开腹胆道引流术，而腹腔镜胆道引流术应慎重选择20o应注意缩短术中时间，以解除梗阻为主要目的，避免打开胰腺包膜，妥善放置T管，若合并胆总管结石可后续二期处理321.四、外科救援过程中应注意的问题(一)外科救援的策略1 .尽早识别重视每日查房，及时发现病情变化，提高年轻医师和管床护士的临床业务能力，动态监测实验室和影像学检查变化，掌握病情变化趋势，建立应急反应小组，及时采取合理措施遏制病情发展的苗头。一旦识别出现急危重情境，第一要务是保证生命安全，必要时将患者转入ICU支持治疗，在多学科团队的意见下采取综合救治措施。2 .多学科团队合作多学科团队合作是识别急危重症后的主要一步,也是提升SAP抢救成功率的关键一环。目前的多学科团队合作存在以下问题：（1）收治SAP患者的科室治疗手段单一，制约了SAP患者总体治疗水准。（2）多学科团队合作在SAP的各个阶段参与度不够，流于形式，机械式完成会诊任务，无法解决实际问题33o（3）不同学科之间配合欠缺经验，在患者管理、早期识别、治疗决策方面统一性不够。因此，外科医师应积极主动地与消化内科、介入科、影像科、重症医学科等相关科室沟通协作、紧密衔接,充分发挥学科有特色、术业有专攻的优势，形成合作共赢的团队诊断与治疗模式，各科室专人负责，随时做好抢救准备，合力制订个体化综合诊断与治疗方案34o发生腹腔出血，若动脉栓塞止血效果不佳，则需外科医师立即行手术治疗以及时、有效止血；发生消化道出血时，消化内镜医师则发挥重要作用，可在发现出血部位的同时内镜下完成止血；同时发生腹腔出血和消化道出血时，则需多科室医师相互协作，重症医学科医师必须全力保障生命安全，并为其他科室抢救患者争取时间。3 .高效当形成多学科团队综合治疗意见后，必须将措施高效落实，此亦是外科救援的核心意义，即时效性和紧迫性并存。由于上述情境较为危急，治疗时间窗较窄，留给外科医师的容错空间极小，故要求临床医师在最短的时间内对病灶实施精准打击，有的放矢，切忌优柔寡断或一刀切策略。因此,对于上述情况,均应遵循高效的原则，对积极非手术治疗2448h后无效者尽早施行外科救援。实施一体化多学科诊断与治疗模式，有效克服不同科室会诊时间受限、信息不对称等困难，高效落实多学科团队合作综合决策。（二）外科救援的核心理念1 .损伤控制理念外科医师应在外科干预的疗效与机体的耐受性中寻求平衡，既阻止病情恶化，又要以最小的创伤达到目的，如急性重症胆管炎，急性期以胆道通畅引流为