跟跑者迈向领跑者——人工肝相关临床指南解读.docx

跟跑者迈向领跑者人工肝相关临床指南解读我国是人口大国，同时也是肝病大国。根据病毒性肝炎健康管理专家共识（2021年），我国约有7000万例慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者和100O万例慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染者。而各种类型的肝病患者随着疾病进展可能发展为肝衰竭，这给我国造成了沉重的肝衰竭疾病负担，据估计每年新发肝衰竭患者约有50-100万。肝衰竭病因复杂，病理生理机制也尚不明确。以慢加急性肝衰竭为例，其定义、诊断在亚太、欧洲、美国、中国各不相同，尚无统一的标准，这也给临床诊治带来一定困难。目前肝衰竭的主要治疗方法是内科综合治疗.、人工肝支持治疗、肝移植治疗。内科治疗尚缺乏特效药物和手段，肝移植又因为肝源稀缺和费用昂贵等问题，制约了其大规模应用。综合来看，人工肝是目前治疗肝衰竭的有效且可行的手段。健帆首创的双重血浆分子吸附系统（DPMAS）已被证明是治疗肝衰竭患者行之有效的人工肝技术。自2016年以来，DPMAS技术先后被纳入四大指南及三大共识，包括：非生物型人工肝治疗肝衰竭指南（2016年版）肝衰竭诊治指南（2018年版）肝硬化肝性脑病诊疗指南（2018年版）中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）人工肝血液净化系统应用于重型、危重型新型冠状病毒肺炎治疗的专家共识（2020）人工肝血液净化技术临床应用专家共识（2022年版）非生物型人工肝设备与技术专家共识（2023）。肝衰竭诊治指南（2018年版）非生物型人工肝治疗肝衰竭指南（2016年版）AT肝血液净化系统应用于重型、人工肝血液净化技术临床应用专家共识&（2022年版）今天，我们将就肝衰竭诊治指南（2018年版）相关重点内容进行解读。PART 1指南的制定与更新历程肝衰竭诊治指南首次制订首次更新二次更新2006201220182006年，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订了我国第一部肝衰竭诊疗指南，并于2012年、2018年进行了两次修订。指南从定义、病因、分类、诊断和治疗等方面对肝衰竭进行了系统而精要的阐述。PART 2肝衰竭的定义和病因肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。从病因来看，我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是乙型肝炎病毒），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。肝衰竭的常见病因：注：.无相关数据病因常见分类肝炎病毒甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒（HAV、HBV,HCV、HDV.HEV）其他病毒巨细胞病击（CMV）、ER病毒（EBV）.肠道病指、疱够病毒、黄热病系等药物对乙瓶氯基酚.抗结核药物、抗肿痛药物、部分中草药.抗风湿病药物、抗代谢药物等肝毒性物质酒精、毒聋、有毒的化学物质等肝脏其他疾病肝脏肿痛、肝脏手术、妊娠急性脂肪肝、自身免疫性肝痛、肝移植术后等代谢异常肝豆状核变性、遗传性糖代谢障碍等细菌及寄生虫等严重或持续感染（如脓声症.曲吸虫病等）循环衰竭缺血缺氧、休克、充血性心力衰竭等胆道疾病先天性胆道闭锁、胆汁淤积性肝病等其他创伤.热射病等原因不明PART 3肝衰竭的分类和诊断肝衰竭的分类和分期可以概括为“四类四期"。基于病史、起病特点及病情进展速度，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭（A1.F）,亚急性肝衰竭（SA1.F）、慢加急性肝衰竭（AC1.F）.慢性肝衰竭（C1.F）。Q急性肝衰竭（A1.F）急性起病，无基础肝病史，2周内出现以n度以上肝性脑病为特征的肝衰竭亚急性肝衰竭（SA1.F）急性起病，无基础肝病史，2-26周出现以肝功能肝衰竭的临床表现0慢加急性肝衰竭（AC1.F）在慢性肝病基础上，短期内出现急性肝功能失代偿和肝功能衰竭的临床表现Q慢性肝衰竭（C1.F）在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退导致的以反复腹水和虺肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿根据临床表现，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为前期、早期、中期和晚期。相应的诊断标准总结在下图中：前期早期(85.STBil<171mol1.或每日上升17.1mol1.);40%<PTA50%(INR<1.S).早期基础上病情加中期呈础上痛情AlT和/或AST快严Sl出血做向尢并发难及其他野外器官衰阖.上升；有出曲表现、出血极庾乏力，并有明显'厌食、呕U和膑胀等产Bbn化道流状；AlT和/或AST缎续大幅升扃，货箱进行件加深、；(4力化除了诊断标准，指南也对疗效判断给出了指导。主要疗效指标是生存率12、24和48周生存率）。次要疗效指标包括：（1）症状和体征：患者乏纳差、腹胀、尿少、出血、肝性脑病、感染及腹水等临床症状和体征的变（2）实验室指标：血液生化学检查示TBil、PTA（INR）和AIb等改变。PART 4肝衰竭的治疗目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，采取相应的病因治疗和综合治疗措施，并积极防治并发症。肝衰竭诊断明确后，应动态评估病情、加强监护和治疗。主要治疗方法有内科综合治疗、人工肝治疗和肝移植。内科综合治疗人工肝治疗肝移植一般支持治疗、对症治疗病因治疗：发病原因/诱因并发症的内科综合治疗推荐联合治疗方法选择个体化治疗注意操作的规范化中晚期最有效方法之一器官短缺、费用昂贵终身服用免疫抑制剂内科综合治疗分为四个方面：一般支持治疗、对症治疗、病因治疗及并发症的内科综合治疗。肝衰竭病因对指导治疗及判断预后具有重要价值，包括发病原因及诱因。一般支持治疗/休息、营养、加强监护等©对症治疗/护肝药物/微生态调节,免疫调节剂病因治疗,去除诱因J针对不同病因的治疗并发症的治疗/脑水肿/肝性脑病/感染人工肝是治疗肝衰竭的有效方法之一，分为非生物型、生物型和混合型三种。非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效。推荐人工肝治疗方案采用联合治疗为宜；强调个体化、规范化。这里将指南中人工肝治疗的适应症、相对禁忌证、模式总结如下：常用人工肝模式 肝衰竭前、早、中期，PTA介于20%40%的患者为宜 肝移植术前等待肝源、术后排异反应、移植肝无功能期的患者 严重胆汁淤积性肝病；严重高胆红素血症者血浆置换/选择性血浆置换(PE/SPE)血液灌流(HP)/血浆灌流(PP)/特异性胆红素吸附严重活动性出血或弥散性血管内凝血者；血液滤过(HF)/血液透析(HD)对治疗过程中所用血制品或药品等高度过敏者；循环功能哀竭者；双重血浆分子吸附系统(DPMAS)血浆透析滤过(PDF)心脑梗密隔定期者；妊娠晚期.分子吸附再循环系统(MARS)相比2012年版指南，2018年版指南将人工肝的介入时机进一步前移，包括各种原因引起的肝衰竭前、早、中期。而肝衰竭前期诊断标准中有两个重要的实验室指标：总胆红素：85.5WTBilV171mol/1.或每日上升217.1mol1.;凝血功能：40%<PTA50%（INR<1.5）,可以作为介入时机的参考依据。肝移植是治疗中晚期肝功能衰竭的最有效方法之一，适用于经积极内科综合治疗和/或人工肝治疗疗效欠佳、不能通过上述方法好转或恢复者。ME1.D评分在15、40分是肝移植的最佳适应证。PART 5其他指南DPMAS也被纳入了以下三大肝病指南：Ol2016年4月，健帆首创治疗模式“双重血浆分子吸附系统（DPMAS）”被写入非生物型人工肝治疗肝衰竭指南。该指南为非生物型人工肝的适应症、禁忌证、操作方法等提供了较为完整的参考依据。被临床广为认可的人工肝治疗频率也来源于此，即：第一到二周每周2-5次，以后每周1-2次，平均每个患者3-5次。022018年的肝硬化肝性脑病诊治指南，相比2013年版，已经不推荐单独血浆置换治疗肝性脑病，并且把DPMAS写进了常用模式。032023年5月，中国药物性肝损伤诊治指南（2023版）于中华肝脏病杂志正式发布。在推荐意见47中，将DPMAS为代表的人工肝模式作为治疗药物性肝衰竭等重症患者的选择。PART 6总结从证据级别来看，指南位于循证证据的金字塔顶，DPMAS能纳入众多指南和共识也说明此项技术得到人工肝血液净化治疗领域的一致认可。目前DPMAS技术已覆盖了全国2000多家医院及十余个海外国家，救治了数以万计的肝病患者，更让许多危重症患者重获新生，也助力了医疗技术的迭代更新与发展。指南中有关人工肝的部分，其变化反映出中国人工肝发展的过程与方向：由一开始的临床探索，逐步规范治疗，在此基础上创新发展，与国际接轨。中国人工肝研究正从跟跑者逐渐变成领跑者。tt=X3BS330HA33O-II指南共识原文下载