慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术临床路径标准住院流程.docx

临床路径十九：慢性化脓性中耳炎一、慢性化脓性中耳炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性化脓性中耳炎（ICD-10：H66.301）行手术治疗（ICD-9-CM-3：19.3-19.5/20.2/20.4）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民军医出版社），中耳炎的分类和分型（中华医学会耳鼻咽喉科学分会，2004年）1.症状：有间断性或持续性耳溢脓病史；不同程度的听力下降。2 .体征：鼓膜穿孔，鼓室内无脓性分泌物。3 .听力检查：传导性或混合性听力损失。4 .颗骨CT扫描：可提示炎性改变。（三）治疗方案的选择。根据临床治疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民军医出版社），中耳炎的分类和分型（中华医学会耳鼻咽喉科学分会，2004年）手术：鼓室探查+鼓室成形术。（四）标准住院日为WlO天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICDT0：H66.301慢性化脓性中耳炎疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备W3天。1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心电图；（5）临床听力学检查（酌情行咽鼓管功能检查）；（6）颗骨CT。2 .视情况而定：心肺功能检查、面神经功能测定等。（七）抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发（2015）43号）合理选用抗菌药物。（八）手术日为入院后4天内。1 .麻醉方式：全身麻醉或局麻。2 .术中用药：必要时糖皮质激素、非耳毒性抗菌药物冲洗术腔。3 .术中酌情行面神经监测。4 .术腔填塞。5 .标本送病理检查。（九）术后住院治疗W6天。1.必须复查的检查项目：根据病人情况而定。6 .术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发（2015）43号）合理选用抗菌药物。7 .伤口换药。（十）出院标准。1.一般情况良好，无伤口感染。2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加。二、慢性化脓性中耳炎临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性化脓性中耳炎（ICD-10：H66.301）行手术治疗（ICD-9-CM-3:19.3-19.5/20.2/20.4）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10天时间住院第1天住院第1-3天（术前日）住院第2-4天（手术日）主要诊疗工作口询问病史及体格检查口完成病历书写口上级医师查房与术前评估口初步确定手术方式和日期口上级医生查房口完成术前准备与术前评估口根据检查结果等，行术前讨论，确定手术方案口完成必要的相关科室会诊口签署手术知情同意书、自费用品协议书等向患者及家属交待围手术期注意事项口手术口术者完成手术记录口住院医师完成术后病程口上级医师查房口向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱，口耳鼻咽喉科护理常规口二级或三级护理口普食临时医嘱：口血常规、尿常规口肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能口感染性疾病筛查口胸片、心电图口临床听力学检查（酌情行咽鼓管功能检查）口颤骨CT口视情况而定：，面神经功能测定、心肺功能测定长期医嘱：口耳鼻咽喉科护理常规口二级或三级护理口普食口患者既往基础用药临时医嘱：口术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下行鼓室成形术*口术前禁食水口术前抗菌药物口术前准备口其他特殊医嘱长期医嘱：口全麻后常规护理口鼓室成形术*术后护理常规口一级护理口术后6小时半流饮食口抗菌药物临时医嘱：口标本送病理检查口酌情心电监护口酌情吸氧其他特殊医嘱主要护理工作口介绍病房环境、设施和设备口入院护理评估口宣教、备皮等术前准备口提醒患者明晨禁水口观察患者病情变化术后心理与生活护理病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3-9天（术后第1-8天）住院第87O天（出院日）主要诊疗工作 上级医生查房口住院医生完成常规病历书写 注意病情变化 注意观察生命体征注意有无并发症如面瘫、眩晕、突聋等 上级医生查房，进行手术及伤口评估 完成出院记录、出院证明书 向患者交代出院后的注意事项重要医嘱长期医嘱：口半流食或普食口一级或二级护理口可停用抗菌药物临时医嘱：口换药口其他特殊医嘱出院医嘱：口出院带药门诊随诊主要护理工作口观察患者情况口术后心理与生活护理指导患者办理出院手续病情变异记录口无口有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名*:实际操作时需明确写出具体的术式