心血管内科房室交界处性心律失常治疗常规.docx

心血管内科房室交界处性心律失常治疗常规（-）房室交界处选搏与逸搏心律【临床主要表现】L无症状或有心悸等。2 .与窦性心动过速或房室传导阻滞并存。3 .迷走神经张力升高。【辅助检查】L心电图4 .长程心电图【诊断与鉴别诊断】交界处逸搏：心电图表现为在一个长间歇（大于正常PP间期）后出现一个QRS形态正常的波群，其前无窦性P波。若出现逆行P波，PR间期小于O.12s或RP'间期小于0.20so交界处逸搏心律：由交界处性逸搏连续发生形成的节律，正常下传的QRS波群，频率为4060次/分，可有逆行P波或房室分离，此时心室率超过心房率。【治疗】通常不需治疗，若伴有严重窦缓或房室传导阻滞可考虑安置起搏器。（二）非阵发性房宣交界处心动过速【临床主要表现】L急性下壁心肌梗死、心肌炎、急性风湿热等心脏病者。5 .洋地黄中毒。6 .心脏流膜置换术后，射频消融术后。7 .可见于正常人。【辅助检查】L心电图8 .相关病因检查【诊断与鉴别】1 .心动过速起始与终止呈渐变型，不同于阵发性室上速的突发突止。2 .QRS波群形态正常，节律在70150次/分。3.干扰性房室分离，心房由窦房结或异位节律点控制或房室交界处激动逆传心房。【治疗】针对病因治疗，不需特殊处理。若为洋地黄中毒，停药，可补钾，选用受体阻滞剂等。(三)房室交界处折返性心动过速【临床主要表现】L突发突止心动过速，可有心悸、头晕、黑朦、晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克等。2,血压正常或降低,颈静脉搏动与第一心音相一致,第一心音强度恒定,心律绝对规则。3.大多无器质性心脏病。【辅助检查】1 .心电图2 .食道电生理检查3 .心内电生理检查4 .有无心脏病的辅助检查；X光片，心脏超彩。【诊断与鉴别】LQRS频率150-250次J分,节律规则。2 .QRS波群形态与时限正常，若合并室内差异性传导或原有束支传导阻滞，则QRS波群形态异常。3 .逆传P波常重叠于QRS波群之内或其终末部分。4 .起始突然，常由一个房性早搏触发，其下传的PR间期显著延长，随之诱发心动过速。5 .心电生理检查：心动过速能被心房期前收缩刺激和终止；存在房室结双径路，两种PR间期相差大于50mso【治疗】1 .急性发作期治疗(1)若心功能及血压正常，可试用刺激迷走神经方法：颈动脉窦按摩，Valsalva动作，诱发恶心，面部浸入冰水等。(2)药物终止首选腺音静注，无效时，选用维拉帕米或地尔硫卓。若无B受体阻滞剂禁忌证，可选用B受体阻滞剂；可选用普罗帕酮，注意不宜多种抗心律失常合用。(3)食道心房调搏术。(4)直流电复律，若伴有血流动力学紊乱及严重心绞痛，心力衰竭，立即电复律；药物治疗无效时电复律；应用大剂量洋地黄者不宜电复律。2 .预防复发(1)导管射频消融。(2)若有心动过速心肌病，选用ACE抑制剂，B一受体阻滞剂等。(3)若患者不愿行射频消融,且发作频繁可选用长效非二氢毗咤类钙拮抗剂，B一受体阻滞剂等。(四)预激综合征【临床主要表现】1可无症状或心动过速伴血液动力学紊乱。晕厥，休克，心力衰竭，猝死等。2 .大多无器质性心脏病。3 .先天性心脏病，三尖瓣下移畸形。4 .二尖瓣脱垂。5 .心肌病等。6 .心动过速可表现为房室拆返性心动过速，预激合并房颤，房扑等。【辅助检查】1 .心电图，必要时动态心电图。2 .食道电生理检查。3 .有关心脏病检查。【诊断与鉴别】L心电图典型表现:窦性心律P-R间期小于O.12s；QRS波群起始部分粗钝(delta波),QRS波群大于0.12s；继发ST-T改变。4 .房室拆返性心动过速：正向房室折返性心动过速：QRS波群形态时限正常，与房室结折返性心动过速相同。逆向房室折返性心动过速：心动过速时，QRS波群增宽，畸形易与室速混淆，应注意鉴别。5 .预激合并房颤、房扑：心房冲动沿旁路下传，心室率很快，可演变为室颤。【治疗】1 .正向房室折返性心动过速，处理同房室交界处性折返性心动过速。2 .逆向房室折返性心动过速，禁用洋地黄和维拉帕米，选用IC类和HI类抗心律失常药物，心律平或胺碘酮。3 .预激合并房颤、房扑或室上速时，若出现心绞痛、心衰、晕厥、休克等，立即心脏电复律。4 .射频消融。（五）房室传导阻滞【临床主要表现】1 .可无症状，或心悸、乏力、头晕、心绞痛、心衰、阿斯综合征等。2 .正常人或运动员可表现1度或II度I型房室传导阻滞，与迷走神经张力增高有关。3 .各种器质性心脏病：冠心病、心脏瓣膜病、心肌炎、心肌病、先心病、心脏肿瘤等。4 .高血压，电解质紊乱，药物中毒，粘液性水肿等。5 .Lev病与LerIegre病，成人孤立性慢性心脏传导阻滞最常见原因。【辅助检查】L心电图。2 .动态心电图。3 .心电生理检查。4 .基础心脏病病因及诱因的检查。【诊断与鉴别诊断】1. I度房室传导阻滞：每个窦性P波均有QRS波群，P-R间期大于0.20s。2. 度I型房室传导阻滞：周期性出现P-R间期进行性延长，直至1个P波不能下传心室，即P波后无QRS波群，发生心室脱漏；R-P间期进行性缩短，直至心室漏搏；发生心室脱漏的长R-R间期小于任两个短R-R间期之和。3. 度型房室传导阻滞：一系列规则出现的窦性P波后P-R间期相等；周期性出现P波一个或多个不能下传心室，出现心室脱漏。2:1房室传导阻滞时，I型或型均有可能需要动态观察。4. IH度（完全性）房室传导阻滞：完全性房室分离，P-P间期与R-R间期有各自规律性，P波与QRS波群无关；若基本心率伴有房扑或房颤，则F波或f波与QRS波群无关；P波频率较QRS波群频率为快，QRS波群慢而规则，呈逸搏心律，可为房室交界性逸搏，频率40一60次/分，亦可为室性逸搏，频率40次/分；心电生理检查若能记录到希氏束波，有助于确立阻滞部位。【治疗】L病因治疗2 .I度与II度房室传导阻滞，心室率不慢者，无需特殊处理。3 .抗缓慢性心律失常药物治疗，H度H型或In度房室传导阻滞，可酌情选用异丙肾上腺素，阿托品等。异丙肾不能用于急性心梗合并II度II型或In度房室传导阻滞。4 .人工起搏治疗，II度II型或IIl度房室传导阻滞伴心室率过缓，血流动力学障碍，甚至晕厥者及时安置起搏器（临时或永久）。