临床急性上消化道出血出血原因、诊断、紧急处置、进一步检查及治疗措施.docx

临床急性上消化道出血出血原因、诊断、紧急处置、进一步检查及治疗措施急性上消化道出血主要指屈氏韧带以上消化器官出现病变导致的出血，胃空肠吻合术后发生的空肠上段出血亦属此范畴。上消化道出血属于临床常见危急重症，一旦患者失血较多很可能引起休克甚至死亡。急性上消化道出血诊断患者出现呕血和（或）黑便症状，可伴头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象；部分患者伴低热（不高于38.5）；实验室检查见血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容降低，血尿素氮上升。1 .呕血和（或）黑便：呕血多为棕褐色呈咖啡渣样，甚至为鲜红色伴血块。黑便或出现柏油样便（黏稠且发亮），如果出血量大，粪便可为暗红色甚至鲜红色，应注意与下消化道出血鉴别。2 .急性失血所致表现：出血量400m1.时可出现头晕、心悸、出汗、乏力、口干等症状；出血量700m1.时上述症状显著，并出现晕厥、肢体冷感、皮肤苍白、血压下降等；出血量1000m1.时可产生休克。3 .发热及氮质血症：发热：大量出血后，多数病人出现低热，一般情况下热度不高于38.5,常持续35So氮质血症：血液蛋白在肠道内分解吸收一肠源性氮质血症；出血致使循环衰竭，肾血流量下降一肾前性氮质血症；持久和严重的休克造成急性肾衰竭一肾性氮质血症。4.血常规变化：血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容降低（但失血急性期，血细胞和血浆等量丧失，体液暂未进入血管，血液处于浓缩状态，指标可无变化）病情危重紧急处置1 .首先评估危险程度：意识评估：首先判断意识，意识障碍既提示严重失血，也是误吸的高危因素。气道评估：评估气道通畅性及梗阻的风险。呼吸评估：评估呼吸频率、节律、做功及血氧饱和度。循环评估：监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况。GBS评分当存在循环衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、误吸、活动性出血或GBS>1中任意一项，应考虑为危险性急性上消化道出血，需急诊诊治。GBS1提示极低出血风险，几乎全部可在门诊进一步诊治而不需急诊诊疗。TheGlasgowBlatchfordScore(GBS)评分系统项目得分收缩压(mmHg)1*109190-99<90血尿素氨(mmol1.)6.67.928.0-9.9310.0*24.94255血红蛋白(g1.)I男性120*129Io(MI93Vloo6I女性100*119<16其他表现脉搏(次min)1001黑便存在1晕厥存在2肝脏疾病存在2心力衰竭存在2注，GBS最高得分为23分活动性出血判断呕血或黑便次数增多；呕吐物由咖啡色转为鲜红色；粪便由黑色、干便转为暗红血便、稀便；肠呜音活跃。胃管抽出物有较多新鲜血。经快速输液输血，休克未见显著好转或暂时好转后又恶化；中心静脉压仍有波动而不稳定。红细胞计数、血红蛋白与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高。补液与尿量足够的情况下，血尿素氯持续或再次增高C2 .一般（紧急）救治措施：综合临床表现可将患者危险程度分为5层，分别为极高危、高危、中危、低危和极低危，根据危险程度分级确定相应的诊治顺序。紧急处理措施包括：卧床，监测生命体征；气道保护、预防误吸（必要时氧疗或人工气道支持）；复苏治疗：容量复苏、输血及应用血管活性药物；留置胃管（对怀疑有肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂者应慎重）；经验性联合用药：危险性急性上消化道出血病因不明时，静脉联合应用质子泵抑制剂（PPI）和生长抑素治疗，病因明确后再行调整。急性上消化道出血危险程度分层状体征»极高危心率>120次/min,收缗氏<70mmHg或急住血压降低（基破收犍压降低3060mmHg）.心跳、呼吸停止或节律不检定，通气第合不能缰持>1.5立即复苏禽诊舱救区*-：*r心率100*120次/min,收缩压70*9OmmHg,*麻、少尿、意识模糊,四肢末精海冷、持续的呕血或便血1.0*1.5立即监护生命体征.IOmin内开始枳救治急情怆教区中危血压、心率、血红白露本正常.生命体征替时IS定，高”或伴严基磁疾病,存在潜在生命成胁05*1.0优先较治，30mm内接诊,核诊时间大于30Ein需再次评估急设通论疗区低危生命体征平稔0.5Je序tit,60mm内接淳.候诊时间大于30min需再次评估急诊通诊疗区极低危病情检定.GeS$10.5随访急诊看通澹i在保证医疗安全的前根下.安把本地区及医院匿疗环境与资源进行语当调疗区门冷1 休克指数心军敝绢任；05我示血容正Whl为较废休克，失血2O%3O%;Al为中度休克.失血3Q%-40%>1.5为度体克.失血<W%50%>2为0度惊克.失血>50%上消化道出血检查上消化道出血病因含以下三类：胃肠道疾病：包括消化道溃疡、胃底静脉破裂、门脉高压性胃病、急性胃黏膜病变及食管撕裂、胃肠道肿瘤等。胆道系统疾病：胆管肿瘤、器官感染及外伤等因素均可能导致上消化道出血。其他疾病：血管肿瘤、脓毒症、血液病及消化道血管异常等。临床上，常根据出血原因分为非静脉曲张性上消化道出血和静脉曲张性上消化道出血。临床工作中大多数(80%-90%)急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因为胃十二指肠消化性溃疡。静脉曲张性上消化道出血常见于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，临床根据病史一般容易诊断。怀疑上消化道出血的病人，可选用以下检查方式。2 .首选内镜检查检查时机：对于ANVUGIB,目前指南建议若无禁忌在出血24h内进行内镜检查；对于积极复苏后血流动力学持续不稳定患者应进行紧急内镜检查。AVUGIB常为大出血，输血、输液速度远低于出血速度，应12h内进行内镜检查。注意事项：内镜检查前应用质子泵抑制剂(PPl)可降低内镜下高风险的出血征象和内镜干预需要;可考虑在内镜检查前30-120min静脉输注红霉素250mg,可减少胃内积血量，以改善内镜视野，显著减少二次内镜检查率和内镜操作时间；服用抗凝药物者，内镜检查前INR纠正至2.5以下即可。在内镜检查明确病因的同时可行内镜直视下治疗。3 .CTA适用于大出血或活动性出血，若无法进行内镜检查或内镜检查不能明确病因者。腹部CTA对动脉和静脉来源出血均敏感，但需要注意的是CTA为诊断方法，而非治疗方法，需要临床医生在辅助诊断获益和治疗延迟风险之间进行权衡。在治疗延迟风险较高的情况下可直接选择介入检查治疗。3、介入检查适用于内镜禁忌或检查阴性者仍有活动性出血，或药物及内镜治疗出血失败，或腹部CTA提示出血者。可在明确出血病因的同时行介入治疗。4、其他检查放射性同位素扫描：核素标记红细胞扫描适用于出血隐蔽且较慢的出血，但需要临床医生具有丰富的临床经验以判断出血位置小肠镜：适用于反复便血但病因不清楚的患者；胶囊内镜：无线胶囊内镜属于新兴无创性诊断技术，虽然其敏感性与特异性高，但不能很好定位与定向，无法对肠腔充气，无法活检与治疗，对肠梗阻、吞咽困难、肠痿患者需要禁用。明确出血病因治疗措施4 .首选内镜直视下止血:在内镜检查明确病因的同时行内镜直视下治疗。对于ANVUGIB的治疗：根据具体病变性质给予药物喷洒、注射、止血夹及热凝治疗（激光、微波、高频电、热探头等）。对于AVUGIB的治疗：内镜一线疗法包括曲张静脉套扎术、硬化剂或组织黏合剂注射治疗术；临床研究证明，内镜治疗控制效果与生长抑素及其类似物相似，因此在活动性食管胃底静脉曲张出血时，应首选药物治疗或药物联合内镜下治疗。5 .介入治疗当内镜禁忌或检查阴性者仍有活动性出血，或药物及内镜治疗出血失败，或腹部CTA提示出血，可急诊介入治疗。对于ANVUGIB患者，治疗方式包括在出血血管内注射血管收缩药物或直接经导管动脉栓塞术（TAE）。对于AVUGIB患者，药物和内镜止血失败后可考虑进行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）O严重的反复静脉曲张出血、Child-PughC级（V14分）或B级合并活动性出血，可考虑早期进行TIPS,以减少出血复发。6 .药物治疗常用药物类型有：质子泵抑制剂（PPI）；血管加压素及其衍生物；生长抑素及其衍生物；抗生素；止血药物。质子泵抑制剂（PPI）：适用于AVUGIB和ANVUGIBoPPI可提高胃内PH值，有利于止血和预防再出血。常选用质子泵抑制剂（PPI）如埃索美拉嘤、奥美拉喋等，大剂量使用PPI有良好的抑酸效果，且起效快、作用时间长、不产生耐药性；由于H2受体阻滞剂的抑酸效果不理想，不推荐在临床常规治疗中使用。三UGIB的最常见病因为消化性溃疡，对于低风险再出血的消化性溃疡给予每日1次的口服PPIo对于有高风险的消化性溃疡（活动性出血、可见血管、黏附凝块）患者，目前推荐对于高危患者在内镜治疗后，接受高剂量PPI72h（首剂80mg静脉注射，然后8mg/h连续输注72h）,再以标准剂量PPI静脉输注，每日2次，3-5d后口服标准剂量PPI直至溃疡合。血管加压素及其衍生物：适用于AVUGIBo如垂体后叶素、特利加压素，具有较高的止血率；但该类药物有升高血压及导致心绞痛等不良反应，冠心病及高血压患者禁用。特利加压素用法：起始剂量为1mg4h缓慢静脉注射，首剂可加倍，出血停止后可改为1mg12ho疗程一般为25天。生长抑素及其衍生物：适用于AVUGIBo如生长抑素、奥曲肽，该类药物止血效果肯定，且无明显副作用。生长抑素用法：首剂250Ug静脉注射后，继以250gh持续静脉输注。奥曲肽用法：首剂50g静脉注射后，继以50gh持续静脉输注。疗程一般为25天。抗生素：适用于肝硬化合并静脉曲张出血的病人。病人Child-Pugh分级越高，感染风险越高；预防细菌感染可降低静脉曲张再出血的风险并且改善生存率。用法：静脉注射头胞菌素类或口服喳诺酮类，疗程为37天。止血药物：多采用胃黏膜局部止血药物。以口服冰盐水加去甲肾上腺素最为经典；近来口服蒙脱石散加凝血酶、口服云南白药等逐渐发展，止血效果确切且不良反应小。静脉注射抗纤溶药氨甲环酸，疗效并不理想，且有血栓栓塞风险。其他药物：a凝血功能障碍者：可给与维生素K、止血芳酸等；但不推荐作为一线药物使用。b.血管活性药物：在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可适当选用血管活性药物（如多巴胺）；同时该类药物也能起到止血、抑酸的作用。7 .其他治疗三腔二囊管压迫止血法：适用于出血量大、内镜难以治疗的AVUGIB患者，但仅作为短期止血措施，需后续确切治疗。三腔二囊管放置时间不宜超过3天，根据病情824h放气一次，拔管时机应在止血成功后24ho一般先放气观察24h,若仍无出血即可拔管。三腔二囊管压迫有较高的止血成功率，但患者再出血率超过50%,同时容易引发多种不良反应，如黏膜糜烂及食管溃疡穿孔、呼吸困难、误吸、甚至压迫心脏引起神经反射导致心律失常及心脏骤停等心血管意外。外科手术：主要适用于药物、内镜及介入治疗仍不能止血的患者。急性上消化道出血诊治流程