附件6非公立医疗机构药品（医用耗材）自主定价明细表.docx

附件6非公立医疗机构药品（医用耗材）自主定价明细表单位名称：单位医保编码：经营性质:序号类型名称编码单位实际销售价格实际采购价格加成率公立医疗机构价格是否在省平台上采购备注12注：1.按药品、医用耗材分开填写；按加成率高于或不高于O分开填写。2.类型：填写药品、医用耗材。3 .编码：药品根据江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录数据库（包含医保范围外药品数据库）国家代码填写（中药饮片备注产品名编码）；耗材根据江苏省医疗保险特殊医用材料目录收费项目编码填写。4 .公立医疗机构价格：省阳光采购平台上采购的非公立医疗机构填写省平台挂网价格。5 .经营性质：营利性或非营利性。6 .本表一式两份。