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2024肝硬化急性肾损伤(全文)肝硬化患者容易发生急性肾损伤(AKI),会导致死亡率显著增加，且有进展为慢性肾病的风险。在晚期肝硬化和腹水患者中，肝肾综合征(HRS)作为一种特定形式的AKI(HRS-AKI)尤其容易导致高死亡率。早期识别HRS-AKl至关重要，血管收缩剂可能逆转AKI,并作为肝移植的桥梁。2023年，国际腹水俱乐部(ICA)和急性透析质量组织(ADQI)联合召开了一次会议，制定了HRS-AKI的新诊断标准，为肝硬化和AKl患者的检查、管理和出院后随访提供分级建议，肝胆相照平台特将其整理成文。A如何在肝硬化患者中统一急性肾损伤(AKI)、慢性肾脏疾病(CKD)、急性肾脏病(AKD)和肾功能恢复的定义？1 .我们建议在肝硬化患者中，使用KDIGO标准定义AKI:48小时内血清肌酎(Ser)增加0.3mgdl(26.5mol1.),或在过去7天内较基线值增加50%,或尿量(UO)0.5mlkg,持续6小时。(强烈推荐，A级别)2 .我们建议在肝硬化患者中，使用KDlGO标准定义AKD和CKD。(强烈推荐，A级别)3 .我们建议在肝硬化患者中，完全从AKl中恢复定义为Ser恢复到超过基线水平03mgdl（26.5mol1.）以内。（强烈推荐，B级别）A在肝硬化患者中，应使用哪个血清肌肝（SCr）参考值来定义AKI?1 .我们建议使用在过去3个月内获得的最低、稳定的SCr值来诊断和分级AKI。如果在过去3个月内没有可用值，则可以使用最近的数值，最长可追溯到12个月前。（强烈推荐，D级别）2 .在没有已知基线SCr的情况下，我们建议将以下两者中较低的值作为参考：入院时的SCr或从估计的肾小球滤过率（eGFR）为75mlmin1.73m2计算出的SCr值。（弱推荐，B级别）AHRS所致AKI（HRS-AKI）的诊断标准是什么？1 .HRS-AKI是一种特定于晚期肝硬化和腹水患者的AKI表型，可能伴有肾小管损伤、蛋白尿和/或既往存在的CKD。（未评分）。2 .我们推荐HRS-AKI诊断标准如下：a）肝硬化伴腹水；b)48小时内SCr增加0.3mgdl(26.5mol1.)或7天内Ser较基线值增加50%,或UO0.5ml/kg持续6小时;c）在充分容量复苏后24小时内SCr和/或UO没有改善；d）没有强有力的证据证明其他原因是AKl的主要原因。（未评分）3 .我们不建议将系统性白蛋白给药48小时作为诊断HRS-AKI的必要条件。（强烈推荐，D级）4 .我们建议根据肾功能不全的时间和持续时间，将历史术语HRS-AK1.HRS-AKD和HRS-CKD替换为HRS1型和2型。（强烈推荐，D级）A在肝硬化患者中，肾功能不全的流行病学和预后如何？1.AKl和AKD在肝硬化患者中很常见；预后取决于肾脏和肝脏疾病的严重程度。（未评分）2.AKI后发生CKD的风险很高，会导致更差的临床预后。（未评分）A在肝硬化患者中预防AKl的方法有哪些？1 .我们建议采取策略来减轻AKI的风险，包括进行个性化的肾肝健康（K1.H）评估，以了解对AKI的易感性，进行肾毒素管理并为预期和意外暴露提供肝脏专科建议。（最佳实践声明）2 .我们建议在肝静脉压力梯度（1.VP）测量后和SBP患者中,使用20%-25%的白蛋白预防AK1.（强烈推荐，B级别）。白蛋白给药的剂量和持续时间应考虑患者的血流动力学和容量状态。（最佳实践声明）3 .我们建议不要系统使用白蛋白来预防非SBP感染患者的AKI,以及仅仅为了维持血清白蛋白浓度3.0g/dl而使用白蛋白，尤其是在有失代偿性肝硬化的患者中。（强烈推荐，A级别）A肝硬化合并AKl患者的检查中应包括哪些诊断项目？1 .我们建议肝硬化患者AKl的诊断检查使用应包括适用于非肝硬化患者的类似工具。（最佳实践声明）2 .我们建议使用慢性肾脏疾病流行病学合作组（CKD-EPl）的eGFR,不考虑种族变量，并优先使用胱抑素C评估肾功能，尽管在低GFR和腹水患者中的表现可能不佳。（弱推荐，B级别）3 .除了血清肌肝外，我们建议辅助使用功能性和损伤相关标记物，以帮助及时检测AKI,描述不同的AKl表型并指导治疗策略。（弱推荐，B级）A对肝硬化患者的AKl进行管理的策略是什么?1 .我们建议制定针对患者的肾肝健康状况和AKl表型的个性化管理策略。（最佳实践声明）2 .我们建议在液体管理过程中结合体格检查、影像学研究以及静态和动态测量，并在治疗的所有阶段进行频繁重新评估，以避免容量过负荷。（最佳实践声明）3 .我们建议晶体液，首选平衡液，作为需要液体复苏的AKI患者的一线治疗，除非存在其他液体使用的特定指征。（强烈推荐，B级别）4 .我们建议在表现出容量超负荷的迹象或症状的AKI患者中，停用所有液体并开始利尿治疗或RRTo（最佳实践声明）5 .目前没有足够的证据支持在张力性腹水和AKl的患者中常规测量腹腔内压力。（未评分）6 .我们建议RRT治疗个性化，同时考虑临床背景和可能发生的危及生命的AKl相关并发症。（最佳实践声明）7 .我们建议对AKI发作后失代偿性肝硬化患者进行肝移植（1.T）的快速评估。（最佳实践声明）8 .没有足够的证据推荐经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）或体外肝脏支持治疗AKIo（未评分）AHRS-AKI的管理有哪些具体策略？1 .我们建议在确诊HRS-AKI后立即开始血管收缩剂治疗（特利加压素作为一线药物）联合20%-25%白蛋白。（强烈推荐，A级）2 .我们建议在HRS-AKI治疗期间密切监测容量状态。应根据患者的容量状态每天调整白蛋白剂量，如果有容量超负荷的证据，应立即停止使用白蛋白。（最佳实践声明）3 .如果SCr没有降低超过25%,我们建议每24小时增加一次特利加压素剂量（强烈推荐，D级）；如果平均动脉压相对于基线没有增加10mmHg,我们建议每4小时增加去甲肾上腺素剂量。（强烈推荐，B级）4 .我们建议在以下情况下停止HRS-AKI的血管收缩剂治疗：（八）SCr降低到不超过基线的0.3mg/dl;（b）出现严重不良反应;(C)最大耐受剂量使用48小时后肾功能未改善;(d)需要RRT;(e)治疗达到最长14天。(强烈推荐，B级)5 .我们建议在特定的患者中将1.T作为HRS-AKI的最终治疗方法，无论对血管收缩药物治疗的反应如何。(强烈推荐，A级)A在肝硬化患者出院后，进行AKI/AKD后护理的关键要素是什么？1 .我们建议根据患者的肾脏和肝脏疾病的严重程度，个性化进行AKI/AKD出院后的管理，并由肝病专家和肾病专家提供密切合作。(最佳实践声明)2 .我们建议以个性化的方式考虑进行姑息治疗评估，目标包括减少疾病负担和讨论护理目标。(最佳实践声明)参考文献NadimMK,KellumJA,Forni1.,etal.AcutekidneyinjuryinpatientswithCirrhosis:AcutediseasequalityInitiative(ADQI)andinternationalClubofascites(ICA)jointmultidisciplinaryconsensusmeetingJ.JHepatol,2024.
