医保监管常见药品使用违规案例汇编集.docx

医保监管常见药品使用违规案例汇编集药品违规一超医保限定适应症、超二线用药案例1：医院给慢性胃炎患者使用“艾普拉喋肠溶片”，根据2023年国家医保药品目录规定：该药限有十二指肠溃疡、反流性食管炎诊断患者的二线用药，慢性胃炎非限定适应症且不是二线用药，不符合医保限定支付范围。违规说明：医保限定二线用药的药品，支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。医保限定适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。注意：超医保限定使用，并非临床不能使用，患者自费是可以使用的。适应症限定不是对药品法定说明书的修改,临床医师应根据病情和药品说明书合理用药。药品违规二超医保限定人群案例2：医院为成人患者使用“蒙脱石混悬液”且费用纳入医保报销。根据2023年国家医保药品目录规定：限儿童。成人患者使用不符合该药医保限定支付范围。案例3：一级医疗机构为男性患者使用“定坤丹”且费用纳入医保报销。根据2023年国家医保药品目录规定：限月经不调，行经腹痛。男性患者使用不符合该药医保限定支付范围。违规说明：这种情况一般常见于代开药，家属使用自己的身份信息挂号代开药，上传结算就容易出现用药与患者性别、年龄不符的情况。患者家属带开药医院应规范患者使用开药患者的信息进行挂号开药，医院做好相关登记。药品违规三超医保限定医疗机构案例4：一级医疗机构为患者使用“康莱特注射液”且费用纳入医保报销。根据2023年国家医保药品目录规定：限二级及以上医疗机构。不符合该药医保限定支付范围。药品违规四超医保限定住院患者使用案例5：医院为门诊患者使用“复方氨基酸注射液（18AA）”且纳入医保报销。根据2023年国家医保药品目录规定：需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者方予支付。不符合医保限定支付范围。药品违规五超医保限定最大支付天数案例6：医院为脑梗死患者连续使用“注射用奥扎格雷钠”20天，且费用全部纳入医保报销。根据2023年国家医保药品目录规定：限新发的急性血栓性脑梗死，支付不超过14天。不符合医保限定支付范围。违规说明：医师在为患者开药时，注意核算用药天数，用药须遵守当地政策规定，避免超量开药，医保拒付。药品违规六中药饮片单复方医保基金不予支付案例7：医院院将门诊患者单独使用中药饮片“艾叶”的费用纳入医保报销。根据2023年国家医保药品目录规定：中药饮片中标注“口”的指单独使用不予医保基金支付，且全部由这些饮片组成的处方也不予支付。中药处方中仅有“艾叶”一味中药饮片，不符合该药医保限定支付范围。