梅毒（syphilis）诊疗规范.docx

梅毒(syphiIis)诊疗规范由梅毒螺旋体(又称苍白密螺旋体，treponemapallidum)引起。梅毒螺旋体经过轻微破损的粘膜或皮肤进入人体后，数小时即侵入附近的淋巴间隙或淋巴结，并在该处繁殖，后经淋巴管进入血液循环播散至全身。梅毒的传染途径主要通过直接性接触传染，其次是胎传。极少数患者通过非性接触而间接感染。梅毒的分期：根据传染途径不同将梅毒分为后天梅毒和胎传梅毒。后天梅毒又称获得性梅毒。根据病期的长短将梅毒分为早期梅毒和晚期梅毒。感染在2年以内的称早期梅毒。早期梅毒包括一期梅毒、二期梅毒和早期潜伏梅毒。病期在2年以上者称晚期梅毒。第一节一期梅毒【诊断】1 .接触史：有不洁性接触史、配偶感染史或间接感染史。2 .潜伏期：一般为24周。3 .硬下疳：为直径12cm、圆形或椭圆形、边缘稍隆起、中心呈肉红色的糜烂面或浅在溃疡，疮面清洁，分泌物少，周围及基底浸润，触诊时有软骨硬度。不痛不痒，一般单发，也可多发。多见外生殖器，也可见于肛门、宫颈、口唇、舌、咽、乳房、手指等部位。4 .患部近卫淋巴结可肿大，常为数个，大小不等，质硬，不粘连，不破溃，无痛感。5 .实验室检查：暗视野显微镜检查硬下疳损害或淋巴结穿刺液可查见梅毒螺旋体；部分患者梅毒血清学试验可阳性。【鉴别诊断】1 .软下疳：由杜克雷嗜血杆菌(HaemOPhiIUSdUCreyi)感染引起，主要发生于生殖器部位，为多个痛性溃疡，梅毒血清学试验阴性。2 .生殖器疱疹：外生殖器或肛门周围有群集或散在的小水疱，24天后破溃形成糜烂或浅溃疡，自觉痒或疼痛。患者常有发热、头痛、乏力等全身症状。常复发。3 .固定性药疹：常有服药史、龟头呈红斑及明显水肿，抗过敏治疗有效。第二节二期梅毒【诊断】1.接触史：有不洁性接触史、配偶感染史或间接感染史(如输血等)，可有一期梅毒史。2,感染后在2年以内发病者，一般发生在感染后710周或硬下疳出现后68周。3 .皮疹具多形性，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮疹等，常泛发对称，掌跖易见暗红色或淡褐色环状脱屑性斑疹或斑丘疹。外生殖器及肛周皮疹多为湿丘疹或扁平湿疣等。头部可出现虫蚀状脱发。二期复发梅毒皮损局限，数目较少，可见环形、弧形或匐形性皮损。患者基本无痛或瘙痒感觉。4 .口腔可发生粘膜斑。5 .可有轻微全身不适及全身浅表淋巴结肿大。可出现骨关节、眼、神经系统及内脏等损害。6 .暗视野显微镜检查：扁平湿疣、湿丘疹及粘膜斑可查见梅毒螺旋体。7 .梅毒血清学试验：梅毒血清学试验包括非梅毒螺旋体抗原试验（RPR和VDR1.）和梅毒螺旋体抗原试验（TPHATPPA和FTA-ABS）均为阳性。【鉴别诊断】需与玫瑰糠疹、多形性红斑、银屑病、副银屑病、扁平苔辟、尖锐湿疣、斑秃等鉴别。第三节晚期梅毒（三期梅毒）【诊断】1 .接触史：有不洁性接触史、配偶感染史或间接感染史。可有一期或二期梅毒史。病期在2年以上。2 .常见结节性皮疹，近关节结节，皮肤、粘膜、骨骼树胶样肿及骨膜炎、骨髓炎等，对组织破坏性较大。3 .心血管系统梅毒以单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤及冠状动脉病变多见。4 .眼梅毒主要为虹膜睫状体炎、视网膜炎及间质性角膜炎等。5 .梅毒血清学试验非梅毒螺旋体抗原试验大多为阳性，亦可阴性；梅毒螺旋体抗原试验为阳性。6 .组织病理检查：真皮及皮下组织有浆细胞、上皮样细胞及淋巴细胞等构成的肉芽肿性浸润，含血管较多，并常有多核巨细胞存在。【鉴别诊断】需与慢性小腿溃疡、皮肤结核、袍子丝菌病、基底细胞上皮瘤等相鉴别。第四节潜伏梅毒（隐性梅毒）【诊断】1 .接触史：有不洁性接触史、配偶感染史或间接感染史。可有各期梅毒史，也可有不规则治疗史。2 .目前无任何梅毒的临床症状和体征。3 .非梅毒螺旋体抗原试验2次以上阳性和梅毒螺旋体抗原试验阳性。4 .脑脊液检查阴性。5 .感染在2年以内者为早期潜伏梅毒，2年以上者为晚期潜伏梅毒。第五节先天梅毒（胎传梅毒）【诊断】1 .生母为梅毒或潜伏梅毒患者。2 .早期先天梅毒（2岁以内）相似获得性二期梅毒，但皮损常有水疱、红斑、丘疹、糜烂、皴裂等，可有梅毒鼻炎及喉炎，梅毒性骨软骨炎、骨炎及骨膜炎等，淋巴结及肝脾可肿大，可有贫血、血小板减少、消瘦、营养不良和发育迟缓等。3 .晚期先天梅毒（2岁以上）相似获得性三期梅毒，以基质性角膜炎、赫秦生齿、鞍鼻、神经性耳聋等为较常见的特征，可出现皮肤、粘膜树胶肿及骨膜炎等。4 .先天潜伏梅毒：除感染源于母体外，余同获得性潜伏梅毒。年龄小于2岁者为早期先天潜伏梅毒，大于2岁为晚期先天潜伏梅毒。5 .X线表现：长骨X线摄片干断端呈溶骨性破坏，骨版分离等特征性改变。6 .暗视野显微镜检查早期皮肤及粘膜损害中可查到梅毒螺旋体。7 .梅毒血清学试验阳性。婴儿血清RPR试验滴度高于母亲的RPR试验滴度4倍以上有诊断意义；19S-IgM-FTA-ABS试验，有确诊价值。8 .脑脊液检查：如出现白细胞计数或蛋白含量升高，或VDR1.试验阳性，应考虑神经系统受累。第六节神经梅毒【诊断】1 .接触史：有不洁性接触史、配偶感染史或间接感染史。可有各期梅毒病史。2 .以视觉或听觉症状、颅神经麻痹及脑膜炎、脊髓痛和麻痹性痴呆多见。3 .也可为无神经系统表现而CSF出现异常的无症状神经梅毒。4 .梅毒血清学试验阳性。脑脊液检查白细胞计数或和蛋白异常。（白细胞数5X106个/1.,蛋白质500mg1.）。脑脊液VDR1.试验或FTA-ABS试验呈阳性。第七节梅毒的治疗【治疗原则】1 .治疗越早效果越好；2 .治疗必须规则、足量、足疗程；3 .治疗后要经过足够时间定期追踪观察；4 .传染源及其性伴必须同时接受检查和治疗。【治疗方案】1 .早期梅毒：包括一期、二期及早期潜伏梅毒。（1）茉星青霉素G240万U,分两侧臀部肌注，1次/周，共23次。（2）普鲁卡因青霉素G,80万U,1次d,肌注，连续1015天，总量8001200万U。（3）青霉素过敏者：盐酸四环素500mg,4次d,口服，连续15天；或多西环素100mg,2次d,口服，连续15天；或红霉素，用法同盐酸四环素。2 .晚期梅毒：包括三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒，晚期潜伏梅毒或不能确定病期的潜伏梅毒及二期复发梅毒。（1）茉星青霉素G,240万U,分两侧臀部都肌注，1次/周，连续3周，总量720万U。（2）也可用普鲁卡因青霉素G,80万U,1次/d肌注，连续20天为一疗程。（3）也可根据病情，2周后进行第2个疗程。（4）青霉素过敏者：盐酸四环素，500mg,4次/d,口服，连续30天；或强力霉素100mg,2次/d,口服，连续30天；或红霉素，用法同四环素。3 .心血管梅毒：应住院治疗，如有心力衰竭，应予以控制后，再开始抗梅治疗。为避免吉海反应的发生，青霉素注射前一天口服泼尼松，IOmg/次，2次/d,连续3天。（1）水剂青霉素G,首日10万U,1次/d,肌注；次日10万U,2次/d,肌注；第二日20万U,2次/d,肌注；自第四日用普鲁卡因青霉素G,80万U,肌注，1次/d,连续15天为一疗程，总量1200万U,共两个疗程，疗程间休药2周。必要时可增加疗程。（2）青霉素过敏者：盐酸四环素，500mg,4次/d,口服，连续30天；或多西环素100mg,口服，每日2次，连服30天；或红霉素，用法同四环素。4 .神经梅毒：应住院治疗，为避免吉海反应，可在青霉素注射前一天口服泼尼松，IOmg/次，2次/d,连续3天。（1）水剂青霉素G,每日18002400万U,静脉滴注，即每次300400万U,每4小时一次，连续1014天；继以节星青霉素G240万U,1次/周，连续3次。（2）普鲁卡因青霉素G240万U,1次/d,同时口服丙磺舒每次0.5g,每日4次，共1014天；继以千星青霉素G240万U,1次/周，肌注，连续3次。（3）青霉素过敏：盐酸四环素500mg,4次d,口服，连续30天；或多西环素100mg,2次d,口服，连服30天；或红霉素，用法同盐酸四环素。5 .妊娠梅毒（1）普鲁卡因青霉素G80万U/日，肌注，早期梅毒连续1015天。二期复发及晚期梅毒连续20天；妊娠初3个月内，注射一疗程，妊娠末3个月注射一疗程。（2）青霉素过敏者：只选用红霉素治疗，每次500mg,4次d,早期梅毒连服15天，二期复发及晚期梅毒连服30天。妊娠初3个月与妊娠末3个月各一个疗程。但所生婴儿应用青霉素补治。6 .先天梅毒（胎传梅毒）（1）早期先天梅毒（2岁以内）1）脑脊液异常者：水剂青霉素G,1015万Ukgd,出生7日内的新生儿，以5万IVkg-次，静脉注射每12小时1次；出生7日后的新生儿每8小时1次，直至总疗程1014;普鲁卡因青霉素G,5万Ukgd,肌注，1次/d连续1014日。2）脑脊液正常者：节星青霉素G,5万Ukgd,1次分两臀肌注。如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者处理。（2）晚期先天梅毒（2岁以上）1）水剂青霉素G,2030万U/kg-d,每46小时1次，静脉注射或肌注，连续1014日；2）或用普鲁卡因青霉素G,5万U/kg-d,肌注，连续1014天为一疗程。可考虑给第二个疗程。对较大儿童青霉素用量，不应超过成人同期患者的治疗用量。3）对青霉素过敏者，可用红霉素治疗，7.5-12.5mgkgd,分4次口服，连服30天。8岁以下儿童禁用四环素。【疗后随访】梅毒经充分治疗，应随访23年。第一年每3个月复查一次，以后每半年复查一次，包括临床和血清（非螺旋体抗原试验）。神经梅毒要随访CSF,每半年一次，直至CSF完全转为正常。如在疗后6个月内血清滴度不下降4倍，应视为治疗失败，或再感染，除需加倍重新治疗外,还应考虑是否需要作脑脊液检查以观察神经系统有无梅毒感绝一期梅毒在1年以内、二期梅毒在2年以内转阴均属正常。