模糊医嘱澄清制度.docx

模糊医嘱澄清制度目的：进一步落实医嘱制度，规范执行流程，加强医护沟通，保证医嘱及时准确执行，保障患者安全。范围：临床科室定义：模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括学术话语错误）、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。1 .医嘱要求层次分明，内容清楚，整理必须准确，一般不得涂改。如需更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚，护士要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间，医师写出医嘱后，要复查一遍。2 .护士接受医生下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。首先询问开医嘱者；如果开医嘱者不在或无法联系到则寻找其上级医师，上级医师不在的情况下联系值班医师或总住院医师；核实后重新下达并打印医嘱执行单，医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。3 .医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。4 .如遇抢救急危重病人的紧急情况下，对于模糊医嘱护士立即与抢救主持者当场核实，医嘱核实无误后方可执行。5 .对于危重病人有模糊医嘱护士可立即联系在科室就近的任一医师，此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置，同时及时与患者的主管医师沟通，主管医师无法联系到时应寻找其上级医师或住院总，必要时直接汇报科室主任或副主任，抢救结束应做好相关的记录。在此过程中推诿、延误抢救者根据情节严重情况和造成的后果将给予严厉的处罚。