肺栓塞诊疗常规.docx

肺栓塞诊疗常规【病史采集】1、易患因素：富龄、心脏病、肥胖、癌肿、妊娠、口服避孕药及长期卧床、严重创伤、术后静脉曲张、长时间乘车或飞机旅行。2、症状：(1)呼吸困难(2)胸痛：部位、性质、与呼吸的关系。(3)咯血：量、颜色。(4)全身症状：冷汗、恶心、呕吐、晕厥。【物理检查】1、全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面色，全身系统检查。2、专科检查：(1)肺部体征：呼吸音，肺部干、湿性罗音的部位、范围，胸膜摩擦音。(2)心脏体征：心界、心音、杂音、心率、心律。(3)颈静脉有无充盈、下肢有无增粗。【辅助检查】1、实验室检查：血常规、凝血四项、D-D、血气分析。2、器械检查：(1)心电图；胸部X线；(3)肺扫描;(5)肺动脉造影；(6)下肢静脉造影；(7)血管彩超。【诊断要点】1、症状：突然发生的呼吸困难、胸闷、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥。亦可无明显症状。2、体征：(1)呼吸增快、紫绡、肺部干湿性罗音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。（2）血压降低或休克。（3）心率增快、心律失常、右室抬举性搏动，肺动脉第二音增强，右室奔马律，三尖瓣反流杂音，右心衰竭表现。3、实验室检查：血白细胞计数可轻度增高，血浆D-D升高500ug1.（特异性较低，可作为排除诊断指标），血气分析常表现为低氧血症、低碳酸血症、PM增大。部分患者血气正常。4、心电图：非特异性ST-T改变，肺性P波，电轴右偏，顺时针转位，右室肥厚，右束支传导阻滞等。5、胸部X线检查：可无异常发现，典型病例出现楔形阴影、尖端指向肺门。亦可见肺不张，病变侧横膈升富，病变部可表现肺纹理减少，可见肺动脉增粗，患侧胸腔积液。6、核素肺通气/灌注扫描：灌注扫描缺损而通气扫描正常，二者不相匹配，即肺无血流，有通气。7、肺动脉造影：可确定栓塞的部位、大小。【鉴别诊断】1、急性心肌梗塞；2、肺炎；3、主动脉夹层动脉瘤；4、原发性肺动脉高压。【治疗原则】1、一般对症治疗：吸氧改善低氧血症；纠正休克、心衰；舒张支气管；剧烈胸痛给予哌替咤50-IOOmg皮下注射。2、溶栓治疗：适应证：（1）大面积肺栓塞；（2）次大面积合并重症心肺疾患，而抗凝治疗无效；（3）深静脉血栓。绝对禁忌证：活动性内出血；近期自发性颅内出血。相对禁忌证：10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；2周内的大手术；1个月内的神经外科或眼科手术；2个月内的出血性脑卒中；妊娠；分娩；器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；难于控制的重症高血压（收缩压18OmmHg,舒张压1IOmmHg）；细菌性心内膜炎；糖尿病出血性视网膜病变；严重肝肾功能不全；近期曾行心肺复苏;血小板计数低于IOoX1.（T9/1.；出血性疾病等。溶栓步骤：尿激酶：开始10分钟内静注4400uKg,随后以2200u（Kg、h）,持续静脉滴注12h；溶栓治疗前配血，做好输血准备。3、抗凝治疗：静脉肝素及静脉肝素联合口服抗凝治疗各45天后，转为口服抗凝治疗36个月o静脉注射肝素的初始剂量为80uKg,然后以18u/（Kg、h）持续静脉滴注。刚开始的24小时内，每46小时测定APTT,维持于正常值的1、52、5倍。随后改为每天上午测定APTT1.次。根据APTT监测结果调整静脉肝素剂量的方法APTT初始剂量及调整剂量下次测定间隔时间（h）治疗前基础APTT初始剂量：80uKg静脉注射,然后46按18u（Kg.h）静脉滴注APTT<35s予80uKg静脉注射，然后增加静脉6（1、2倍正常值）滴注剂量4u/（Kg、h）APTT3545s予40uKg静脉注射，然后增加静脉6（1、21、5倍正常值）滴注剂量2u/（Kg、h）APTT4670s无需调整剂量6（1、52、3倍正常值）APTT7190s减少静脉剂量2u/（Kg、h）6（2、33、0倍正常值）APTT>90s停药Ih,然后减少剂量3u/（Kg、h）6（3、0倍正常值）后恢复静脉滴注另外，在使用肝素的第35天，第710天以及第14天应复查血小板计数。如果血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数100X1.（9/1.,应停用肝素。静脉肝素应用45天后加用华法林3、。5、Omgd,当测定的国际标准化比率（INR）连续2天达到2、5（2、。3、0）时，或PT延长至1、52、5倍时即可停用肝素，单独口服华法林维持36个月。在达到治疗水平前，应每日测定INR,其后2周每23天监测1次。其后每4周测定1次INR并根据其调整华法林剂量。华发林的主要并发症为出血，可用维生素K拮抗。4、外科手术和介入治疗：(1)肺动脉血栓摘除术；(2)腔静脉阻断术；(3)经静脉导管碎解和抽吸血栓。