感染性疾病科伤寒诊疗常规.docx

感染性疾病科伤寒诊疗常规【诊断要点】1 .流行病学：病前2-3周有不洁饮食或与伤寒病人接触史，既往未患过伤寒，未进行伤寒菌苗接种，或进入伤寒流行疫区后，在几日至三周可发病。2 .临床表现：潜伏期多为1-2周(3-60日)。典型伤寒的自然病程约为四周左右，可分为四期。(1)初期：相当于病程第1周。发热是最早出现的症状，体温呈阶梯形上升，可在5-7日内达到39-40,常伴全身不适。本期末已能触及肿大的脾脏与肝脏。(2)极期：病程的第2-3周，有典型表现，且易出现肠出血与肠穿孔等并发症。高热：稽留热为典型的热型，常持续2周左右，39-40Co消化道症状：食欲不振、腹胀、腹部不适或有隐痛，以右下腹明显。相对缓脉。肝脾肿大。意识朦胧、表情淡漠、反应迟钝，重者呈现虚性脑膜炎表现。玫瑰疹：约于第3病日出现，躯干上部为多，为色淡红、稍高出皮肤的小形斑丘疹，约1周消退。(3)缓解期：病程第3-4周，体温逐步下降，病情缓解，仍应注意肠出血及肠穿孔等严重并发症的发生。(4)恢复期：病程第5周,体温,症状及体征均回复正常。3 .临床类型：本病可有下列各型(1)轻型。(2)暴发型(重型)。(3)迁延型。(4)逍遥型。(5)顿挫型。(6)小儿伤寒。(7)老年伤寒。(8)妊娠伤寒。4 .复发与再燃：本病复发率一般为10%左右。在病程的2-3周左右，潜伏在体内病灶巨噬细胞内的伤寒杆菌重新繁殖，再次引起菌血症而引起复发或再燃。5 .实验室检查（9） 一般检查血象：白细胞总数常减低。嗜酸性粒细胞减少或消失。严重病人病程较长，或并发肠出血时，可出现贫血表现。尿：高热病人可有轻度蛋白尿。粪：在肠出血情况下，可有粪便潜血或血便。（10） 细菌培养：进行伤寒杆菌的病原学检查是本病的确诊依据。检材可取自血液、骨髓、粪、尿、玫瑰疹刮出液等。血培养：尽可能在应用抗菌药物前采血，以含胆汁的培养基为好。抽血量需10m1.。第1-2周阳性率可达70-90%o骨髓培养：适用于血培养阴性的疑似伤寒的患者。阳性率可达90机血清凝集试验（肥达反应）：本试验在病程第1周常呈阴性反应，第2周开始阳性率上升，第4周阳性率可达70-90机约10-30%的患者在整个病程中，本反应的效价很低或阴性。有条件可选用酶联免疫吸附试验或被动血凝试验。【鉴别诊断】本病早期（第1周以内）应与病毒感染、疟疾、钩端螺旋体病及病毒性肝炎鉴别。极期（第2周）以后，须与败血症、粟粒型肺结核、布氏杆菌病、地方性斑疹伤寒、结核性脑膜炎及恶性组织细胞增生症相鉴别。【治疗原则】1 .一般治疗与对症治疗尤以护理及饮食的重要性不容忽视。病人按消化道传染病隔离,注意体温、脉搏、血压、腹部、大便等变化。应给予热量高、易消化的饮食，发热期间宜流质或无灌饮食,少量多餐。退热后2周左右才恢复正常饮食。对过高热及症状重且已确诊者可酌情给予强的松5T0mg,每日1次，至症状改善即停。2 .病原治疗：（1）瞳诺酮类：成人首选。可选用氯筑沙星（氨嗪酸）、环丙沙星（环丙氟哌酸）、诺氟沙星（氟哌酸）；疗程是体温正常后继续使用2周，孕妇及幼儿慎用。（2）氯霉素：对氯霉素敏感的非多重耐药株感染可选用。成人用法每次0.5g口服，每日4次；重型患者每日0.75-1.0,静脉滴注，每日2次，体温正常后剂量减半，疗程10T4天，。新生儿、孕妇和肝功能明显异常者忌用，；注意其白细胞及中性粒细胞减少，偶可发生再生障碍性贫血。（3）头抱菌素类：其是第三代头抱菌素中的头抱曲松（头抱三嗪）、头范哌酮、头抱他咤等；疗程一般2周。（4）复方磺胺甲恶噗（SMZ-TMP）:用于敏感菌株的治疗，每次2片口服，每日2次，疗程2周。3 .并发症的治疗（1）肠出血及肠穿孔：与外科共同治疗。（2）其它并发症如中毒性心肌炎、溶血性尿毒综合征、中毒性肝炎、胆囊炎、肺炎、甚至D1.C等，应按相应疾病的方法处理。4 .慢性带菌者的治疗：慢性带菌者的治疗常较困难。一般认为合并胆石症或胆囊疾患的慢性带菌者，须同时进行胆囊切除术，才能获得较好的效果。药物可选用氧氨沙星0.2bid或环丙沙星0.5bid,疗程4-6周；氨节西林0.5qid,可联合丙磺舒0.5qid口服，疗程4-6周以上。【预防】1 .一般措施：对急性期伤寒患者隔离，排泄物作无害化处理。对恢复期患者，在病后1、3、6及12个月做大便伤寒培养，发现带菌及时处理。对恢复期及慢性带菌者作抗菌等治疗，并应追查随访一年。搞好三管（管粪、管水、管饮食），一灭（灭苍蝇）。个人做到不饮生水，饭前洗手。2 .预防接种：易感人群皮下注射三联疫苗，成人第1次注射0.5m1.,第2、3次各注射Ind,每次间隔1周。保护期可达2-3年，保护率可达70,