髋关节骨关节炎临床路径表单模板.docx

髓关节骨关节炎临床路径表单模板适用对象：第一诊断为髅关节骨关节炎（ICD-10：M16）行全髓关节置换术（ICD-9-CM-3：81.51）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月一日出院日期：年一月日标准住院日18天时间住院第1天住院第2天住院第3-6天（术前日）主要诊疗工作询问病史及体格检查上级医师查房初步的诊断和治疗方案完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写开检查检验单必要时请相关科室会诊上级医师查房与手术前评估确定诊断和手术方案完成上级医师查房记录完善术前检查项目收集检查检验结果并评估病情相关科室会诊（酌情）上级医师查房，决定手术完成上级医师查房记录等向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书、自费用品协议书麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书、麻醉药品使用知情同意书完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱， 骨科护理常规 二级护理 饮食临时医嘱， 血常规、血型、尿常规 凝血功能、肝肾功能 感染性疾病筛查 胸部X线平片、心电图 双股正位+患能侧位 根据患者病情选择：下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析（必要时）长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药临时医嘱： 根据会诊科室要求安排检查、检验和用药长期医嘱：同前临时医嘱， 术前医嘱： 明日在椎管内/全麻下行全觎关节置换术 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试 术前备导尿包及抗菌药物 术区备皮 术前灌肠 配血 其他特殊医嘱主要护理工作入院介绍（病房环境、设施等）入院护理评估观察步态和患肢活动情况观察患者病情变化防止皮肤压疮护理心理和生活护理做好备皮等术前准备提醒患者术前禁食水术前心理护理病情变异记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-7天（手术日）住院第5-8天（术后第1日）住院第6-9天（术后第2日）主要诊疗工作手术向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房麻醉医师查房观察有无术后并发症并做处理上级医师查房完成常规病程记录观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理指导/辅助患者床上康复锻炼交代术后患肢安全体位及禁忌动作（如禁止患髓屈曲90°、内收、内旋）上级医师查房完成病程记录指导/辅助患者床上功能锻炼拍摄双麟正位+患髅侧位X光片（平车转运）指导/辅助患者坐床边（根据康复进度）交代术后生活注意事项（如穿裤、袜、如厕、洗浴等）重点医嘱长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高外展中立位 留置引流管并计引流量 抗菌药物 抗凝 下肢静脉泵/抗血栓弹力袜 其他特殊医嘱临时医嘱： 今日在椎管内/全麻下行全酸关节置换术 心电监护、吸氧（根据病情需要） 补液 胃粘膜保护剂（必要时） 止吐、镇痛等对症处理 急查血常规 输血（根据病情需要）长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高外展中立位 抗菌药物 抗凝 下肢静脉泵（酌情） 其他特殊医嘱临时医嘱： 复查血常规（必要时） 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要） 换药/拔除引流（或根据具体病情适当延长留置时间） 镇痛等对症处理长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高外展中立位 抗菌药物 抗凝 下肢静脉泵（酌情） 其他特殊医嘱临时医嘱: 复查血常规（必要时） 输血及或补晶体、胶体液（必要时） 镇痛等对症处理主要护理工作观察患者病情变化并及时报告医师术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情并做好引流量等相关记录。术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情变化术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼病情变异记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名住院第77O天住院第871天住院第9-18天11j三J（术后第3日）（术后第4日）（出院日）上级医师查房上级医师查房上级医师查房，进行手术住院医师完成病程记录住院医师完成病程记录及伤口评估，确定有无手主伤口换药（必要时）伤口换药（必要时）术并发症和切口愈合不要指导/辅助患者床上功能指导/辅助患者下地功能锻炼良情况，明确是否出院诊锻炼完成出院志、病案首页、疗指导/辅助患者坐床边出院诊断证明书等病历工指导/辅助患者下地站立向患者交代出院后的康作复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：骨科术后护理常规骨科术后护理常规出院带药二级护理二级护理日后拆线换药（根据饮食饮食伤口愈合情况，36患肢抬高外展中立位抗菌药物：如体温正常，伤口预约拆线时间）抗菌药物：如体温正常，情况良好,无明显红肿时可以1个月后门诊或康复科复里伤口情况良好，无明显红停止抗菌药物治疗S占肿时可以停止抗菌药物抗凝不适随诊治疗其他特殊医嘱匠抗凝临时医嘱：氏下肢静脉泵（酌情）复查血尿常规、生化（必要时）喝其他特殊医嘱补液（必要时）惆临时医嘱：换药（必要时）复查血尿常规、生化（必镇痛等对症处理要时）补液（必要时）换药（必要时）镇痛等对症处理主要观察患者病情变化观察患者病情变化指导患者办理出院手续护理术后心理与生活护理指导患者功能锻炼出院宣教工作指导患者功能锻炼术后心理和生活护理无口有，原因：无口有，原因：无口有，原因：1.1.1.病情变异记录2.2.2.护士签名医师签名