妇科盆腔炎性疾病诊疗常规.docx

妇科盆腔炎性疾病诊疗常规【概述】盆腔炎性疾病（PID）指女性上生殖道及其周围组织的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。【诊断】1.临床表现：因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现。轻者无症状或症状轻微。（1）常见症状：下腹痛、发热、阴道分泌物增多。（2）妇科检查：宫颈举痛、宫体压痛或附件区压痛。阴道及宫颈口脓性分泌物。宫旁组织增厚或触及肿块。2.PID的诊断标准（2006年美国CDC诊断标准）：（1）最低标准：宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛。（2）附加标准：体温超过38.3（口表）；宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物；阴道分泌物0.9%氯化钠溶液涂片见到大量白细胞；红细胞沉降率升高；血C反应蛋白升高；实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性。（3）特异标准：子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎；阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴盆腔积液、输卵管卵巢肿块，以及腹腔镜检查发现PID征象。最低标准提示在性活跃的年轻女性或者具有性传播疾病的高危人群，若出现下腹痛、并可排除其它引起下腹痛的原因，妇科检查符合最低诊断标准，即可给予经验性抗生素治疗。附加标准可增加诊断的特异性，若宫颈分泌物正常并且镜下见不到白细胞，P1.D的诊断须慎重。特异标准基本可诊断P1.D,腹腔镜诊断PID的标准包括：输卵管表面明显充血；输卵管壁水肿：输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。3.病原体检测：可取宫颈分泌物、剖腹探查或腹腔镜手术时采取感染部位的分泌物送微生物培养和药敏试验。【鉴别诊断】急性盆腔炎须与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急症相鉴别。【治疗】主要为抗生素治疗，必要时手术治疗。1.门诊治疗：患者一般状况好，症状轻，有随访条件。常用方案：氧氨沙星400mg口服,每日2次；左氯氟沙星500mg口服，每日1次。同时加服甲硝次400mg,每日23次,连用14日。头刑曲松250mg单次肌注，或头抱西丁2g单次肌注，同时口服丙磺舒1g,然后改为多西环素Ioomg,每日2次，连用14日，可同时口服甲硝喋400mg,每日2次，连用14日：或选用其它第三代头抱菌素，如头抱睡后Ig单次肌注或头范甲肠Ig单次肌注，并联合多西环素IOOn1.g每日2次、甲硝唾40Omg每日2次，口服14日。2.住院治疗：入院治疗指征：妊娠期妇女；患者一般情况差，病情严重，伴有发热、恶心、呕吐；有盆腔腹膜炎、输卵管卵巢脓肿；门诊治疗无效；不能耐受口服抗生素；诊断不清，或可能须行剖腹探查手术明确病因者。（1）支持治疗：休息，半卧位，物理降温，补充液体并纠正电解质紊乱和酸碱失衡。（2）抗生素治疗第二代头抱菌素或第三代头抱菌素，或相当药物：头抱西丁、头把替坦、头抱吠辛、头抱喋后、头泡曲松、头抱睡后等。临床症状改善24小时后可改为口服药物治疗。输卵管卵巢脓肿者，可加用克林霉素或甲硝哇。参考方案：头泡西丁2g,每6小时静注1次，或头抱替坦2g,每12小时静注1次；同时联合多西环素IOOn1.g静滴或口服，每12小时1次。克林霉素与氨基糖昔类药物联合方案：克林霉素900mg,静脉滴注，每8小时1次:庆大霉素先给予负荷量2mgkg,然后给予维持量1.5mgkg,每8小时1次静脉滴注。临床症状体征改善后，继续静脉应用2448小时，克林霉素改为口服，每次450mg,每日4次，连用14日；或多西环素K）On1.g口服，每12小时1次，连服14日。口奎诺酮类药物与甲硝啤联合方案：氯氟沙星40On1.g静脉滴注，每12小时1次；或左氯氟沙星500mg静脉滴注，每日1次。甲硝噗500mg静脉滴注，每8小时1次。但鉴于分离到的耐噬诺酮类药物淋菌不断增加,美国CDC不建议该类药物用于疑为淋菌感染导致的PID。青霉素类与四环素类药物联合方案：氨苇西林/舒巴坦3g,每6小时1次静脉滴注：加多西环素IOOmg,每12小时1次，连服14日。（3）手术治疗：主要针对抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿。手术可选择经腹手术或腹腔镜手术。原则以切除病灶为主，年轻妇女尽量保留卵巢功能，采用保守性手术为主；年龄大，双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行全子宫及双附件切除术：对极度衰弱的危重患者，手术范围须按具体情况决定。手术指征有：药物治疗无效：药物治疗4872小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者：脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日（23周），包块仍未消失但已局限化，应手术切除，以免日后再次急性发作；脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂。一旦怀疑脓肿破裂，须立即在抗生素治疗同时行剖腹探查。（4）中药治疗。