毕节金沙县白坪矿业有限公司“4.7”顶板事故调查报告.docx

毕节金沙县白坪矿业有限公司47顶板事故调查报告毕节金沙县白坪矿业有限公司“47”顶板事故调查组编制日期：2023年6月6日一、事故单位基本情况-2-（一）煤矿概况-2-（二）飞尚公司概况-5-（三）事故地点概况-5-二、事故发生经过及抢险救援情况-7-三、事故善后及救援工作评估情况-8-四、事故原因及性质-9-（一）直接原因-9-（二）间接原因-9-（三）事故性质-10-五、对有关责任人员和责任单位的处理建议-10-（一）因在事故中死亡不予追究责任人员-10-（二）建议由司法机关立案调查处理的人员-10-（三）对事故有关责任人员处理建议-11-（四）对事故有关责任单位的处理建议-13-六、事故防范和整改措施建议-14-（一）煤矿要强化安全生产主体责任落实-14-（二）煤矿要切实强化巷道顶板管理-14-（三）煤矿要强化安全生产教育培训-15-（四）煤矿强化现场安全管理-15-（五）集团公司要严格落实安全生产主体责任-15-毕节金沙县白坪矿业有限公司"47顶板事故调查报告2023年4月7日18时01分，毕节金沙县白坪矿业有限公司白坪煤矿（以下简称白坪煤矿）110902运输巷掘进工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失约395万元。根据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例中央编办关于国家矿山安全监察局设在地方的机构设置有关事项的通知（中编办发（2021）190号）等规定，由国家矿山安全监察局贵州局牵头，金沙县人民政府、金沙县能源局、金沙县应急管理局、金沙县公安局、金沙县总工会等单位派员参与，成立白坪煤矿“47”顶板事故调查组，全面开展事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证和分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任,提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，并就调查中发现的问题提出防范措施，现将调查情况报告如下。一、事故单位基本情况（一）煤矿概况白坪煤矿位于贵州省毕节市金沙县高坪镇联合村，隶属于贵州飞尚能源有限公司，白坪煤矿营业执照载明名称为金沙县白坪矿业有限公司，民营企业，为证照齐全的生产矿井，设计生产能力45万吨/年。1 .开采技术条件。白坪煤矿位于高坪向斜西翼近轴部地带，开采标高为+150OnI至+90Onb井田内自上而下有4、9、10、12、13、15号六层可采煤层，煤层倾角58。，其中大部可采2层（9号、13号煤层），全区可采煤层1层（15号煤层），事故前开采9号、15号煤层。开采区域经鉴定均无突出危险，其中9号煤层瓦斯含量最大值为6.6475m7t,瓦斯压力0.4Mpa,斯号煤层瓦斯含量最大值为5.5899m3t,瓦斯压力为0.27Mpa,矿井瓦斯等级为高瓦斯矿井。9号、15号煤层位于龙潭组中部，9号、15号煤层平均厚度分别为L9m、2.3m,平均倾角均为6°,层间距平均95m,矿井水文地质类型为中等。2 .人员配备及机构设置情况。白坪煤矿配备有“五职”矿长:陈某任矿长，全面负责煤矿安全生产工作；汪某现任总工程师，负责煤矿技术管理工作；王某某任安全副矿长，负责煤矿安全生产监督管理工作；高某任生产副矿长，负责煤矿安全生产管理工作；李某任机电副矿长，负责煤矿机电运输管理工作。配备有8名副总工程师：通防副总陆某某、技术副总罗某某，负责协助总工程师抓“一通三防”工作；地测副总赵某负责协助总工程师抓地测防治水工作；机电副总蔡某协助机电副矿长抓机电运输工作；采煤副总高某某、采掘副总杨某某、掘进副总刘某某负责协助生产副矿长抓采掘工作和顶板管理工作。设置6个安全生产管理部门：安全部、生产技术部、通防部、机电部、地测部、调度室。配备11名技术员：机电运输技术员2名、通风技术员2名、地质技术员1名、测量技术员1名、采掘技术员1名、防治水技术员1名、防突技术员1名、安全技术员2名。设有综采队、掘进队、通风队、防突抽采队、机电队等8个队组。3 .劳动组织情况煤矿劳动组织采用“三八”制：夜班0:00至8:00,早班8:00至16:00,晚班16:00至次日0:00。4 .矿井主要生产系统情况。(1)开拓系统及采掘布置。矿井采用斜井开拓，布置3条井筒(主斜井、副斜井、回风斜井)，划分为一个水平(标高+1274m)二个盘区开采，目前在一盘区，开采9号、15号煤层。事故发生时井下布置有111509综采工作面、110902运输巷掘进工作面、110902回风巷掘进工作面、110903运输斜巷掘进工作面、二盘区回风斜巷掘进工作面。(2)通风系统。矿井采用中央并列抽出式通风，主斜井、副斜井进风，回风斜井回风。(3)排水系统。在井底+1274m建立中央水泵房，水仓容量900m3,安装有3台100D-45X4型离心泵和1台125D-25×9型多级离心泵，敷设有三趟排水管。(4)供电系统。矿井采用“双回路”供电，工业广场已建有一座IOkV地面变电所，变电所两回IOkV电源分别引自高坪35/1OkV变电站IokV不同母线段。(5)瓦斯抽采系统。地面建有永久瓦斯抽放泵站，安装2台高负压瓦斯抽采泵(2BEK500-2BG4-340),抽采主管直径DN400,工作面支管直径DN250300o安装2台低负压瓦斯抽采泵(2BEC-42型)，抽采主管和支管直径均为DN400。(6)提升运输系统。副斜井安装了型号为JKN-2.5X2P型提升机，负责阡石、材料、设备提升运输；主斜井安装了型号为DTL100/70/2X355为胶带输送机，负责原煤运输；轨道运输巷采用型号为SQ120/132P无极绳绞车运输。(7)安全监控及通信系统。安装有KJ90X型安全监控系统、KJ69J型人员位置监测系统和KTJ120型调度通信系统(接有录音功能电话)。(二)公司概况贵州飞尚能源有限公司(以下简称飞尚公司)是白坪煤矿的上级公司，该公司为民营企业，法定代表人贾国洪，有效期自2010年2月1日至长期；安全生产许可证有效期自2021年8月20日至2024年8月19日。1.安全生产管理机构设置及人员分工情况。董事长王某某，负责督促公司管理层对公司及所属煤矿加强生产经营管理；总经理杨某某，全面负责安全生产工作；总工程师王某某，负责“一通三防”及防突、地测防治水等技术管理工作；安全副总经理周某某，负责监督安全生产管理工作；生产副总经理褚某负责采煤、掘进、巷修等生产管理；机电副总经理张某某，负责机电、运输等安全管理工作。配有通防副总工程师陈某某、地测副总工程师张某，协助总工程师工作。设置有安全部、生产技术部、通防部、地测部、机电运输部、调度信息中心等安全生产管理机构。2,对白坪煤矿安全管理及技术审批情况。飞尚公司规定公司每月对白坪煤矿检查不少于2次。2023年公司共对白坪煤矿检查5次，分别是1月份1次、2月份2次、3月份2次，查出问题隐患181条。白坪煤矿于2022年11月20日编制了110902运输顺槽掘进施工作业规程，飞尚公司于2022年12月4日以关于白坪煤矿110902运输顺槽掘进作业规程的批复（飞能发技生（2022）62号）批复同意。巷道永久支护为正常情况下采用“锚网、锚索+W钢带”联合支护，遇地质破碎带及淋水段采用架设25#U型棚支护；临时支护采用3根4.5米的9#工字钢作为前探梁或打设内注式单体液压支柱进行支护。（三）事故地点概况事故发生在110902运输巷掘进工作面。白坪煤矿于2023年3月25日编制110902运输顺槽短探短掘设计及安全技术措施规定：每循环进尺为1m,每掘进一个循环支护完后再掘进下一个循环。1 .110902运输巷工作面概况。110902运输巷于2022年12月8日开始掘进，设计长度1350m,至事故发生时已掘348m,剩余1002mo煤矿将110902运输巷掘进作业作为独立工程发包给刘正军个人，刘正军聘请杨凯为掘进队队长进行日常管理。110902运输巷掘进工作面采用综掘工艺，选用EBZ-160型掘进机掘进。工作面采用内柱式单体或3根前探梁为临时支护，巷道断面为12.33Mo巷道开口至里程K0+200m段煤层厚度2m,巷道沿煤层顶板掘进，采用锚杆+锚网索支护；巷道里程K0+200m至迎头煤层变薄，厚度为L3m,巷道破顶板掘进，采用架棚支护，U型棚材料为25#U型钢。2 .煤层顶底板岩性。110902运输巷掘进工作面布置在9号煤层。9号煤平均厚1.9m,平均倾角6。伪顶为平均厚度0.Im的泥质粉砂岩（掘进后易垮落），直接顶为平均厚度2.34m的泥质粉砂岩，老顶为平均厚度19.03m的细粒砂岩，底板为平均厚度IOm的泥质粉砂岩。二、事故发生经过及抢险救援情况2023年4月7日14时，按照矿调度会工作安排，掘进队队长杨某、副队长杜某组织召开掘进队班前会，当班掘进队出勤10人，分别是班长兼掘进机司机朱某某、掘进工张某某、陆某某、罗某、高某某、曹某某、毛某某、徐某某、杜某某、李某。杨凯安排杜某某、李某到集中运输大巷进行喷浆支护，其余8人到110902运输巷掘进工作面进行掘进作业。14时30分，掘进队人员陆续入井。现场安全员罗某，瓦检员罗某某。带班领导为采掘副总杨某某。15时许，朱某某、张某某、陆某某、罗某、高某某、曹某某、毛某某、徐某某等8人到达110902运输巷掘进工作面，朱某某安排人员将网片、U型棚等支护材料运到距工作面迎头IOnI处堆放。朱某某对人员进行分工，其中朱某某本人负责操作掘进机掘进，张某某、陆某某、毛某某3人负责支护，曹某某、罗某2人负责开胶带运输机，高某某、徐某某2人负责运料。15时38分朱某某启动掘进机开始掘进，掘进了3.8m后，于17时54分停止掘进机，在未进行临时支护的情况下，朱某某指挥张某某、陆某某、毛某某站在掘进机平台上挂网片。18时01分，巷道右上帮突然掉落一块研石（长InIX宽0.8mX厚0.4m）,砸中在空顶区域作业的陆某某胸部及左腿，事故发生。事故发生后，现场人员立即开展救援，于18时12分将陆某某救出，使用风筒布和胶带输送机连杆制作简易担架抬着陆某某往外走。18时14分，现场安全员罗某电话向矿调度室值班员罗某某汇报，罗某某立即向汪某某、陈某等人报告，汪某某、陈某等人先后赶到调度室指挥抢险救援。19时17分，陆某某被运出井，煤矿立即安排车辆将陆某某运送至金沙县林东医院，22时0分，医院宣告陆某某死亡。三、事故善后及救援工作评估情况4月K）日，煤矿与遇难者家属达成赔偿协议，事故善后得到妥善处理。在本次事故救援中，金沙县党委政府响应处置及时,现场救援指挥顺畅，救援得当。四、事故原因及性质（一）直接原因110902运输巷掘进工作面掘进机掘进后未进行支护，当班班长违章指挥，工人空顶作业，被掉落的研石砸中导致事故发生。（二）间接原因1.煤矿以包代管，安全管理体系不能正常运行。违规将110902运输巷掘进作业作为独立工程发包给刘某某个人叫煤矿安全管理人员对施工队无实际指挥权和管理权，安全管理体系不能正常运行。2 .煤矿顶板管理不到位。一是未按规定掘进作业。110902运输顺槽短探短掘设计及安全技术措施规定每循环进尺为Im,每一个循环支护完后再进入下一个循环掘进，事故当班未严格执行，现场实际一次性掘进了3.8mo二是未按规定打设临时支护。作业规程及安全技术措施要求使用内注式单体柱或采用3根前探梁作为临时支护，现场实际未打设临时支护，工人空顶作业。3 .现场安全管理不到位。一是带班领导未认真履行职责。事故当班带班领导入井带班期间未认真履行职责，未加强对110902运输巷掘进工作面等重点部位、关键环节的检查。二是隐患排查治理不到位。110902运输巷掘进