临床膈疝分类、诊断及治疗要点.docx

临床膈疝分类、诊断及治疗原则要点膈疝膈疝分为创伤性膈疝与非创伤性膈疝，后者又可分为先天性与后天性两类。非创伤性膈疝中最常见者为食管裂孔疝、胸腹裂孔疝、胸骨旁疝和膈缺如等。病因尚不明确，发病于幼年的患者有先天性发育障碍的因素，后天性因素主要与肥胖及慢性腹内压力升高有关。诊断及治疗1、食管裂孔疝食管裂孔疝是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常见者，达90%以上。食管裂孔疝多发生于40岁以上，女性（尤其是肥胖的经产妇）多于男性。临床表现：食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。滑动型裂孔疝患者常常没有症状，若有症状往往是由于胃食管反流造成的，小部分是由于疝的机械性影响；食管旁裂孔疝的临床表现主要由于机械性影响，患者可以耐受多年；混合型裂孔疝在两个方面都可以发生症状。治疗原则是无症状或症状很轻的食管裂孔疝，通常不需要治疗。由于食管裂孔疝的症状主要是因胃酸反流刺激食管所引起，因此内科治疗基本上与反流性食管炎相似。内科治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。大部分患者内科保守治疗即可并不需要手术治疗，当内科治疗无效时，可以考虑手术治疗。外科治疗主要的目的是修复扩大的食管裂孔，另外还要加上抗反流手术。手术治疗可选择开胸手术、开腹手术或腹腔镜微创手术。2、先天性膈疝先天性膈疝(congenitaldiaphragmatichernia,CDH)是指因一侧或两侧膈肌发育缺陷，腹部脏器进入胸腔，从而导致一系列症状的小儿外科危重病症之一。分3种类型：第1型为后外侧疝，亦称胸腹裂孔疝；第2型为胸骨旁疝；第3型为食管裂孔疝。治疗原则目前国内有学者将手术时机选择分为3类：(1)延期手术：高危膈疝病儿多伴有较严重的肺发育不良及持续性肺动脉高压，紧急手术不能改善病儿的心肺功能，反而导致病情恶化，术前采取改善病儿通气、纠正酸中毒、心功能支持、降低肺动脉压力等措施，待基本情况有所好转，肺功能已获得最大限度改善时手术，可提高生存率；(2)初步治疗后尽早手术：出生6小时后发病者，出现危重症状多有诱因，如肺炎、腹腔压力骤然增高(剧烈咳嗽、呕吐等)使疝内容物突然增加而致心肺受压加重等。压迫不解除，病情往往难以很快控制，因此经初步治疗后尽早手术解除压迫可收到较好的效果；(3)紧急手术：疝内容物嵌顿绞窄的患儿因哭吵、呕吐等因素使腹压增高，突然出现症状，紧急手术。这类患儿疝环均较小，形成后极易造成嵌顿绞窄，应尽早手术，以防肠管坏死。手术方法：单纯膈疝可经腹或经胸还纳疝内容物，恢复胃和食管正常解剖位置；合并食管狭窄时，采用狭窄部位纵切横缝方法；存在胸膜壁层和腹膜形成的病囊，予切除以减少复发的机会。在关闭膈肌时使用假体材料已经得到广泛的认同，可以完成无张力的膈肌修补。腹腔镜手术治疗先天性膈疝具有明显优势。3、创伤性膈疝创伤性膈疝是由于外伤致膈疝破裂，腹腔脏器病入胸腔所致，是胸外科急重症，常合并胸腹腔脏器损伤或严重的呼吸循环障碍。主要见于交通事故中挤压伤、工程施工坠落伤及刀刺伤等引起的膈肌破裂。