神经外科医师晋升副主任（主任）医师高级职称病例分析专题报告（头痛及枕部软组织损伤）.docx

神经外科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2022年度）单位：*姓名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰多处皮肤裂伤伴外伤后头痛及枕部软组织损伤病例分析【一般资料】男性，40岁，职工【主诉】主因:摔伤致头、面部外伤1小时入院。【现病史】于入院前约1小时,骑车子摔伤头、面部,当即破裂出血,现场简单包扎后来我院就诊。门诊查头CT示:未见异常。为求进一步治疗入我科。以头外伤住院。患者自受伤至今无昏迷,无恶心及呕叱无胸闷及呼吸困难,无二便失禁。【既往史】既往史:既往否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。【查体】查体:T:366、P:84次/分、R22次/分、BP:130/8OmmHg-发育正常,营养中等,神清,自动查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,枕部触压痛明显,未见皮肤肿胀及破损,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻检查未见异常。口周可见多处形状不规则皮肤裂伤,活动性出血,深达皮下,上、下唇黏膜轻度肿胀。颈部对称无抵抗。心、肺、腹查未见异常。脊柱无侧弯。*及外生殖器未见异常。四肢各关节无畸形活动自如,双侧生理反射存在,病理反射未引出。【辅助检查】辅助检查:头CT示:未见异常。【初步诊断】1.口周多处皮肤裂伤2外伤后头痛3,枕部软组织损伤。【鉴别诊断】硬膜外血肿:有明显外伤史,伤后出现头痛、头晕、恶心呕吐症状,严重者可出现昏迷清醒再昏迷症状,头颅CT可见白页骨内板与脑表面之间梭型高密度影,可鉴别。【诊疗经过】神经外科二级护理,暂禁食水破伤风抗毒素肌注,静点:抗生素、营养脑细胞等药物治疗,观察患者病情变化。【临床诊断】1、口周多处皮肤裂伤2外伤后头痛3,枕部软组织损伤。【病例分析/讨论】患者住院后三天发现缝合口有分泌物，考虑因为口腔没细菌引起，决定将缝合线拆除部分彻底引流，如不然伤口很难愈合，嘱，饭前饭后漱口