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技术需求调研表年月日基本信息单位名称单位性质口科研院校口大专院校口企业口涉外机构口其他（）通讯地址总经理手机技术对接人手机单位规模口10人（含）以下1.1.50人口51250人口251500人口500人以上技术领域口电子信息口航空航天先进制造生物、医药和医疗器械口新材料及其应用口新能源与高效节能口环境保护与资源综合利用口核应用口农业口现代交通口城市建设与社会发展口其他（）目前研发基础拟投入资金额度及方式希望解决的主要问题合作方式口股权投资技术转让口许可使用合作开发合作兴办新企业口其他（）对所需技术的简要描述保密要求承诺我单位/本人保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位/本人承担由此引起的一切责任。法定代表人或单位负责人或本人：单位公章：（签字）年月日

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