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困难撤机的处理机械通气的概况美国每年80万住院患者需要机械通气。随着65岁及以上年龄人数的增长，机械通气的人数正在增加。Wunsch H,Linde-Zwirble WT,Angus DC,Hartman ME,Milbrandt EB,Kahn JM.The epidemiology of mechanical ventilation use in the United States.Crit Care Med2010;38:1947-53.Carson SS,Cox CE,Holmes GM,Howard A,Carey TS.The changing epidemiology of mechanical ventilation:a population-based study.J Intensive Care Med 2006;21:173-82.Needham DM,Bronskill SE,Calinawan JR,Sibbald WJ,Pronovost PJ,Laupacis A.Projected incidence of mechanical ventilation in Ontario to 2026:preparing for the aging baby boomers.Crit Care Med2005;33:574-9.机械通气的概况 Wunsch H,Linde-Zwirble WT,Angus DC,Hartman ME,Milbrandt EB,Kahn JM.The epidemiology of mechanical ventilation use in the United States.Crit Care Med2010;38:1947-53.脱机的分类简单脱机：第1次SBT成功，脱离呼吸机困难脱机：第1次SBT不成功到脱机，总共进行3次 SBT且小于7天 延迟脱机：至少3次SBT不成功或7天以上或第1次SBT 不成功后机械通气辅助比例增加Boles J-M,Bion J,Connors A,et al.Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J 2007;29:1033-56.不同类型的脱机率Peuelas O,Frutos-Vivar F,Fernndez C,etal.Characteristics and outcomes of ventilated patients according to time to liberation from mechanical ventilation.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:430-437.减少机械通气时间的策略Coplin WM,Pierson J,Cooley KD,Newell DW,Rubenfeld GD.Implications of extubation delay in brain-injured patients meeting standard weaning criteria.Am JRespir Crit Care Med 2000;161:1530-6.减少机械通气时间的策略每日一次T管试验是IMV模式成功脱机的3倍，是PSV模式的2倍。每日一次T管试验与每日多次T管试验的成功率是相等的。减少机械通气时间的策略PSV模式有更低的失败率，并且有统计学意义(23%for PSV,43%for T 管,42%for SIMV;p=0.05).在排除与脱机过程不相关的并发症后，统计学差异更显著(8%for PSV，33%和39%,p 0.025)不同脱机模式的比较方法方法优点优点缺点缺点SBT测试患者自主呼吸能力比SIMV脱机快每日1次SBT与每日多次SBT效果一样费时、费人力对某些患者可能困难如果不仔细观察可能加重患者病情需要细致观察SIMV省时、省人力 容易使用最小分钟通气量保证可联合PSV或CPAP人机协调延长脱机可能加重呼吸肌疲劳PSV省时、省人力 保证膈肌的活动增加患者舒适性比SIMV脱机快可克服插管和呼吸肌回路的阻力患者可自己控制呼吸力量、频率等分钟通气量可能会增加与SBT相比增加平均气道压潮气量不保证可能会延长脱机减少机械通气时间的策略策略策略来源来源询证医学减少通气的需要 脓毒败血症的早期目标指导治疗Rivers et al 急性肺水肿或AECOPD的无创通气治疗Brochard et al.,Ram et al.,Masip et al.,Gray et al.通气管理和减少通气时间 ARDS患者小潮气量The ARDS Network 每日镇静评估Kress et al SBT前停止镇静Girard et al 早期物理和康复治疗Schweickert et al 机械通气时减少镇静的使用Strm et al.急性肺损伤的液体控制ARDS Clinical Trials Network 减少VAP发生的策略Dezfulian et al.脱机考虑的因素延迟拔管延迟拔管会增加ICU 的死亡率和患病率，困难拔管仅增加患病率，不增加死亡率。延迟拔管延迟拔管增加患者整体资源的利用度延迟拔管在创伤ICU中早期气切可能会伴随更短的机械通气时间和ICU的住院时间，且不影响ICU和住院的结局。对合适的病人采取早期气切可能会减少资源利用度。延迟拔管对危重患者，早期气切的好处会大于延迟拔管的风险延迟拔管早期气切对心脏术后患者在住院时间、死亡率和感染风险上并无益处延迟拔管目前，没有充分的证据推荐早期气切可以改善患者的预后脱机失败后处理近乎15%患者拔管后48小时内再插管 拔管失败率 外科外科ICU 内科内科ICU 神经神经ICU 5%-8%17%17%Epstein SK,Ciubotaru RL,Wong JB.Effect of failed extubation on the outcome of mechanical ventilation.Chest 1997;112:186-92.Epstein SK.Noninvasive ventilation to shorten the duration of mechanical ventilation.Respir Care 2009;54:198-208.困难脱机困难脱机脱机预测指标指标指标标准标准指标指标标准标准指标指标标准标准氧合指标呼吸力学呼吸功FiO20.4-0.5f12-30WOB5P-T指数25MVV20SvO260f/VT105通气指标PaO2/PAO20.35呼吸驱动PaCO2150-200P0.16pH7.35P(A-a)O2350P0.1/MIP0.3呼吸肌力Qs/Qt15%-20%VE(正常CO2)10MIF-20VDS/VT0.55-0.6 f VT f/VT VE MIP P0.1 P0.1/MIP CROP脱机预测指标RSBIRSBI机械通气超过8天，RSBI预测能力下降。RSBI105,如果RSBI6cmH2O脱机困难。Hanneman SK,Ingersoll GL,Knebel AR,etal:Weaning from short term mechanical ventilation:a review.Am J Respir Crit Care 3:421-441,1994呼吸肌的评估吸气时斜角肌不规则呼吸形态呼气时腹肌的运动按要求不能改变呼吸形态脱机成功率90%Pardee NE,Winterbauer RH,Allen JD:Beside evaluation of respiratory distress.Chest 85:203-206,1984综合脱机指标CROP=Cdyn PImax (PaO2/PAO2)/fCORE=Cdyn (PImax/P0.1)(PaO2/PAO2)/f成年人呼吸频率35次/分并且潮气量12内科、儿科和综合ICU的患者肺炎是呼吸衰竭的原因除了心衰还有其他共存的情况困难拔管的处理问题问题处理策略处理策略问题问题处理策略处理策略贫血感染HGB10g/dl,hct30%确定潜在感染部位去除静脉导管或更换控制感染无菌操作分泌物，不张或阻塞加强温湿化必要时使用支气管扩张剂进行咳嗽训练进行胸部物理治疗吸痰WOB增加1.管道 相关 用PSV模式 增加插管的管径 减少通过口腔的长度 气囊放气（自主呼吸和吸 入风险低）考虑气切2.分泌物相关3.支气管痉挛（激素、支气管扩张剂）4.用CPAP减少PEEPi5.呼吸机相关 确保人机协调 减少PEEPi呼吸困难呼吸肌疲劳体位脱离呼吸机捏皮球增加呼吸耐力训练处理病因确保足够氧输送加强营养支持改善电解质紊乱减少WOB 提供氧气 清除分泌物 降低气道阻力 改用控制通气缓解呼吸肌疲劳脱机流程图总结尽可能减少机械通气时间脱机方法包括SBT、SIMV 和 PSV脱机失败的原因应考虑意识、痰量和咳嗽力量应使用标准的脱机流程图评估患者
