骨髓穿刺、腰椎穿刺.ppt

内科四大穿刺内科四大穿刺bone marrow puncture第第 一一 部部 分分骨髓的概念骨髓的概念是存在于长骨（如肱骨、股骨）骨髓腔、扁骨（如胸骨、肋骨）、短是存在于长骨（如肱骨、股骨）骨髓腔、扁骨（如胸骨、肋骨）、短骨（如腕骨）和不规则骨（髂骨、脊椎骨等）的骨松质间隙中的一种海绵骨（如腕骨）和不规则骨（髂骨、脊椎骨等）的骨松质间隙中的一种海绵状软组织状软组织,是机体的造血器官和免疫器官是机体的造血器官和免疫器官。成年人的骨髓包括红骨髓和黄骨髓。成年人的骨髓包括红骨髓和黄骨髓。中富含造血干细胞，能够定向中富含造血干细胞，能够定向分化为血液中的各种细胞，如红细胞、血小板和各种白细胞等。人出生时，分化为血液中的各种细胞，如红细胞、血小板和各种白细胞等。人出生时，全身骨髓腔内充满红骨髓，全身骨髓腔内充满红骨髓，5岁以后，长骨骨髓腔中的的红骨髓逐渐被脂岁以后，长骨骨髓腔中的的红骨髓逐渐被脂肪组织替代，呈黄色，称为肪组织替代，呈黄色，称为。当。当机体需要时，部分黄骨髓可转变为红骨机体需要时，部分黄骨髓可转变为红骨髓，重新恢复造血的能力。椎骨、髂骨、髓，重新恢复造血的能力。椎骨、髂骨、肋骨、胸骨及肱骨股骨等长骨的骨骺内肋骨、胸骨及肱骨股骨等长骨的骨骺内终身都是红骨髓。终身都是红骨髓。(bone marrow puncture)(bone marrow puncture)是是采取骨髓液的一种常用诊疗技术。采取骨髓液的一种常用诊疗技术。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分骨髓穿刺术骨髓穿刺术适应证适应证:1.1.各种血液系统疾病，不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量及形各种血液系统疾病，不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量及形 态异常的诊断、鉴别诊断及疗效评估。态异常的诊断、鉴别诊断及疗效评估。2.2.了解非血液系统肿瘤有无骨髓转移。了解非血液系统肿瘤有无骨髓转移。3.3.不明原因的发热、肝脏、脾脏、淋巴结肿大等的诊断、鉴别诊断。不明原因的发热、肝脏、脾脏、淋巴结肿大等的诊断、鉴别诊断。4.4.寄生虫病检查，如找疟原虫、黑热病病原体（杜氏利什曼原虫）等。寄生虫病检查，如找疟原虫、黑热病病原体（杜氏利什曼原虫）等。骨髓移植时骨髓采集。骨髓移植时骨髓采集。适应证和禁忌证适应证和禁忌证禁忌证禁忌证:1.1.血友病患者血友病患者行骨髓穿刺。行骨髓穿刺。2.2.极度衰弱、躁动不能耐受、配合者。极度衰弱、躁动不能耐受、配合者。3.3.穿穿刺点局部皮肤有感染或破损者刺点局部皮肤有感染或破损者。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步骤操作步骤 进行医患沟通，使其了解此项操作的目的意义和主要操作过进行医患沟通，使其了解此项操作的目的意义和主要操作过程，告知可能出现的并发症，向患者讲解程，告知可能出现的并发症，向患者讲解知情同意书知情同意书，请，请患者或法定代理人同意后签名，主持本操作的执业医师也要签患者或法定代理人同意后签名，主持本操作的执业医师也要签名。检查生命征。名。检查生命征。一、术前准备一、术前准备 实习医师在带教老师的指导下方可做此操作。了解患者病情，实习医师在带教老师的指导下方可做此操作。了解患者病情，熟悉相关检查结果，了解骨髓穿刺的目的、适应证和禁忌证，熟悉相关检查结果，了解骨髓穿刺的目的、适应证和禁忌证，复习操作要领，并向老师面述本操作的全过程（术前准备、操复习操作要领，并向老师面述本操作的全过程（术前准备、操作步骤、术后注意事项等），经老师批准后方能进行。作步骤、术后注意事项等），经老师批准后方能进行。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步骤操作步骤按照需要填写实验申请单和准备相应的器皿。按照需要填写实验申请单和准备相应的器皿。骨髓穿刺包骨髓穿刺包（弯盘、镊子1、无菌洞巾1、巾钳2、穿刺针、纱布2、棉球2），治疗盘治疗盘（消毒剂、纱布、棉签、胶布、局麻药2%利多卡因）、注射器、注射器、帽子、口罩、无菌手套（两副）、帽子、口罩、无菌手套（两副）、载玻片载玻片l0-16l0-16张、推玻片张、推玻片l l张。张。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步骤操作步骤二、术中操作二、术中操作 术者戴口罩、帽子，洗手。术者戴口罩、帽子，洗手。髂后上棘穿刺点髂后上棘穿刺点：为最常用的穿刺部位，位于骶为最常用的穿刺部位，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位，椎两侧，臀部上方突出的部位，髂后上棘棘突外侧髂后上棘棘突外侧约约1cm处，处，距后正中线约距后正中线约46cm。骨面平坦，骨面平坦，范围范围较大，较大，易于定位，操作易于定位，操作 方便安全，且患者看不到术方便安全，且患者看不到术者操作，不易恐惧。者操作，不易恐惧。患者取侧卧位或俯卧位。患者取侧卧位或俯卧位。侧卧时位于下方的一侧侧卧时位于下方的一侧下肢伸直，另一侧下肢下肢伸直，另一侧下肢曲髋、曲膝搭于其上。曲髋、曲膝搭于其上。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步骤操作步骤髂前上棘穿刺点髂前上棘穿刺点：为较常用的穿刺点。为较常用的穿刺点。患者取仰卧位。定位于髂前上棘后上患者取仰卧位。定位于髂前上棘后上l2cm髂嵴上骨平台处，髂嵴上骨平台处，该处骨性标该处骨性标志突出，易于定位，操作方便安全，适合于活动受限的患者。但骨平台面志突出，易于定位，操作方便安全，适合于活动受限的患者。但骨平台面较窄小，容易滑脱，且患者常感觉疼痛明显。较窄小，容易滑脱，且患者常感觉疼痛明显。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步骤操作步骤胸骨穿刺点胸骨穿刺点：患者取仰卧位，肩下可置枕头，使胸部略为突出。定位于：患者取仰卧位，肩下可置枕头，使胸部略为突出。定位于胸骨柄或胸骨体相当于第一或第二肋间隙的位置，胸骨体中线处。切勿在胸骨柄或胸骨体相当于第一或第二肋间隙的位置，胸骨体中线处。切勿在胸肋连接处（软骨结合）进行穿刺；也勿在胸骨体的下胸肋连接处（软骨结合）进行穿刺；也勿在胸骨体的下2/32/3进行穿刺，因进行穿刺，因为可能存在先天性胸骨裂，此裂是由于胸骨的两个骨化中心愈合不良所形为可能存在先天性胸骨裂，此裂是由于胸骨的两个骨化中心愈合不良所形成。成。胸骨胸骨骨髓含量丰富，造血机能活跃。最能反映机体造血情况，但骨质较薄骨髓含量丰富，造血机能活跃。最能反映机体造血情况，但骨质较薄（约（约1.0cm），），其后为心房及大血管，其后为心房及大血管，穿刺深度要严格控制，通常从接触穿刺深度要严格控制，通常从接触骨皮质到进入骨髓腔不超过骨皮质到进入骨髓腔不超过1cm1cm，严防穿通发生意外。，严防穿通发生意外。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步骤操作步骤胫骨粗隆穿刺点胫骨粗隆穿刺点：对象常为：对象常为1岁以下儿童，也有医疗机构对岁以下儿童，也有医疗机构对3岁以下儿童岁以下儿童采用胫骨粗隆穿刺点。患儿取仰卧位，腘窝下垫软垫，穿刺点在膝关节下采用胫骨粗隆穿刺点。患儿取仰卧位，腘窝下垫软垫，穿刺点在膝关节下胫骨粗隆下胫骨粗隆下1cm平坦处。平坦处。对于幼年患者该处穿刺具有容易固定的优点，避对于幼年患者该处穿刺具有容易固定的优点，避免患儿强烈反抗影响穿刺。但由于胫骨为长骨，其骨髓会逐渐免患儿强烈反抗影响穿刺。但由于胫骨为长骨，其骨髓会逐渐转化为黄骨髓，因此该部位穿刺不常用，仅限于不能配合转化为黄骨髓，因此该部位穿刺不常用，仅限于不能配合的幼年患者。的幼年患者。腰椎棘突穿刺点腰椎棘突穿刺点：患者取侧卧位或反坐位（同胸：患者取侧卧位或反坐位（同胸穿体位）。穿刺点一般选择第穿体位）。穿刺点一般选择第1112 胸椎或第胸椎或第13腰椎棘突腰椎棘突。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步骤操作步骤穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。同胸穿、腹穿。半打开骨髓穿刺包。同胸穿、腹穿。半打开骨髓穿刺包。手套内为有菌区域，手套外表面为无菌区域。手套内为有菌区域，手套外表面为无菌区域。全部打开骨穿包，铺消毒孔巾、固定。检查全部打开骨穿包，铺消毒孔巾、固定。检查穿刺针和针芯是否穿刺针和针芯是否配套（针芯柄上的突出应能嵌合入针管的凹口内），针尖是否配套（针芯柄上的突出应能嵌合入针管的凹口内），针尖是否锐利，固定器能否固定，锐利，固定器能否固定，穿刺针和注射器衔接后是否漏气。铺穿刺针和注射器衔接后是否漏气。铺盖消毒孔巾。盖消毒孔巾。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步骤操作步骤以以5ml5ml注射器抽取注射器抽取2%2%利多卡因利多卡因2 23ml3ml，排尽气泡，排尽气泡(告知患者即将注射麻药，不要紧张)，在定位点皮下注射皮丘，再垂直进针，在定位点皮下注射皮丘，再垂直进针，边进针边回抽无血液后方可推注麻药，边进针边回抽无血液后方可推注麻药，自皮下至骨膜进行局部自皮下至骨膜进行局部麻醉。麻醉。做骨膜麻醉时，针尖需紧贴骨膜进行，注入麻药时会有较强的做骨膜麻醉时，针尖需紧贴骨膜进行，注入麻药时会有较强的抵抗感。为麻醉充分，可做抵抗感。为麻醉充分，可做“”多点麻醉多点麻醉（前后左右（前后左右3-4个点），个点），并等待并等待2min2min使其浸润充分。使其浸润充分。退针并估算进针退针并估算进针深度。深度。局麻后用局麻后用无菌纱布遮盖洞无菌纱布遮盖洞巾口。巾口。第第 一一 部部 分分操作步骤操作步骤将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（胸骨穿刺约1.0cm，髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长），以左手拇、示指固定穿），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手掌心顶住穿刺针底座，持针于骨面垂直刺入刺部位皮肤，右手掌心顶住穿刺针底座，持针于骨面垂直刺入（胸骨穿刺，针尖朝向头端，穿刺针与胸骨纵轴成3045角斜行刺入）。当穿刺针接触到骨质后当穿刺针接触到骨质后将穿刺针围绕针体长轴将穿刺针围绕针体长轴则则，缓，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失、且穿刺针已固定缓钻刺骨质，当感到阻力消失、且穿刺针已固定在骨内（直立不倒）时，表示已进入骨髓腔，如在骨内（直立不倒）时，表示已进入骨髓腔，如穿刺针不能固定则应再进入少许达到能固定为止穿刺针不能固定则应再进入少许达到能固定为止 。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步骤操作步骤用干燥无菌的用干燥无菌的20ml20ml注射器，将内栓退出注射器，将内栓退出1cm1cm（注射器内留少许空气）。拔出（注射器内留少许空气）。拔出针芯，接上注射器，用适当力度抽吸（针芯，接上注射器，用适当力度抽吸（），可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以），可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.10.10.2ml0.2ml为为宜，迅速取下注射器，将骨髓液滴于玻片上，由助手迅速制作涂片宜，迅速取下注射器，将骨髓液滴于玻片上，由助手迅速制作涂片1010张，张，根据具体疾病掌握涂片的厚度（根据具体疾病掌握涂片的厚度（一般应，再生障碍性贫血患者涂片可以厚一些）；）；推片与玻片的角度为推片与玻片的角度为3030左右为宜，左右为宜，角度越小，推片速度角度越小，推片速度越慢，骨髓涂片越薄。越慢，骨髓涂片越薄。推出推出的片膜分为头、体、尾三部分的片膜分为头、体、尾三部分,呈一楔形或舌形。呈一楔形或舌形。标本送检。标本送检。第第 一一 部部 分分满意的骨髓取材和良好的骨髓涂片制备是骨髓细胞形态学检查满意的骨髓取材和良好的骨髓涂片制备是骨髓细胞形态学检查的重要环节，必须加以重视。的重要环节，必须加以重视。骨髓取材满意的指标：骨髓取材满意的指标：(1)抽吸骨髓时，病人有尖锐的抽吸痛。抽吸骨髓时，病人有尖锐的抽吸痛。(2)穿刺针固定在骨内能够直立不倒。穿刺针固定在骨内能够直立不倒。(3)骨髓涂片中应含有骨髓小粒（米黄色）。骨髓涂片中应含有骨髓小粒（米黄色）。(4)显微镜检查，可见骨髓的特有细胞，如巨核细胞、浆细胞、显微镜检查，可见骨髓的特有细胞，如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞等。组织细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞等。(5)骨髓细胞分类，中性杆状核粒细胞与分叶核粒