腹腔镜的麻醉.ppt

概概 述述 一、腔镜手术的优点切口小，对机体内环境干扰轻，手术的并发症 少，疼痛轻；病人恢复快，住院时间短。第第 一一 节节腹腔镜手术操作对生理的影响腹腔镜手术操作对生理的影响 一、人工气腹的影响（主要原因）(-)、对心血管系统的影响：主要包括对周围血管阻力（SVR），静脉回流及心脏功能等三方面的影响，其表现主要是三者整合的结果。（二）对呼吸系统的影响腹内压 膈肌向头端移位 肺容量减少 肺泡无效腔量增大 功能残气量（FRC）减少 肺顺应性下降 气道压、气道阻力增加 低氧，高二氧化碳（三）对其他系统的影响 腹腔血管收缩，肝血流量下降 肾血流阻力增加，肾小球滤过率下降，腹内压力升高 尿量减少 胃内压增加 反流误吸 内分泌：肾素血管紧张素增加 二、体位改变的影响 （一）对心血管的影响 头高足低：回心血量下降，CVP减少，MAP、CI不变 或轻度下降 头低足高：反向 （二）对呼吸系统的影响 通气/血流比值失衡 三、气体吸收的影响：气腹初期：腹内压 ，手术时间 二氧化碳吸收 中期：腹内压 ，腹膜毛细血管受压 二氧化碳吸 收 解除气腹：腹内压 ，毛细血管重新开放，二氧化碳吸收 高二氧化碳血症：1、抑制心肌，扩张未梢血管 2、刺激中枢，交感兴奋，间接兴奋心血管系统 第二节腹腔镜手术的麻醉 一、麻醉前评估与准备 1、麻醉前评估：主要判断病人对人工气腹的耐受性，要了解腔镜手术的禁忌症与适应症，对于高龄、肥胖、冠心病等病人，术前应充分检查，对并存疾病进行治疗，调整到最佳状态。2、麻醉前准备与用药：普通外科大致相同严格禁食禁饮；开放胃管与导尿管；术前抗酸药和H2受体拮抗剂的使用；选择上肢开放静脉；避免使用致奥狄（oddi）括约肌痉挛的镇痛药。一、麻醉选择 原则：快速、短效、安全、舒适、恢复快 （一）局麻:少，一般仅适用于某些操作简 单，时间短的腔镜诊断性检查 （二）连硬外麻醉 适应症：非气腹下腹腔镜手术及某些下腹部腔镜手术 注意事项：有发生严重呼吸抑制的潜在危险 A：麻醉平面过高 抑制辅助呼吸肌 干扰循环，需控制在 T4-T12水平（胆囊术）或T6-S4 水平（妇科手术）B：腹内压升高 膈肌上移 加重呼吸抑制 C：辅助麻醉镇痛药过多，抑制气道保护性反射，加重 高二氧化碳血症 不能消除气腹对膈肌的过度牵张和二氧化碳对膈表面（三）全麻 适应症：各种腹腔镜手术的麻醉 优点：能保证麻醉深度，解除气腹的不适；气管插管控制呼吸有利于保持呼吸道通畅和维持 有效的通气；肌松药可控制膈肌活动，利于手术操作；可根据二氧化碳分压及时调整每分钟通气量 （MV），维持二氧化碳分压在正常范围内。3、麻醉实施 选用原则：短效 全麻药物：吸入：异氟醚，七氟醚，地氟醚 静脉：异丙酚，咪达唑仑，依托咪酯等 麻醉性镇痛药：芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼 肌松剂：琥珀胆碱、维库溴铵、阿曲库铵（四）全麻复合硬膜外麻醉 结合全麻及硬膜外麻醉两者的优点 有效控制呼吸,消除气腹不适,获得满意肌松;减少全麻药与肌松药的应用,术毕苏醒快;可利用硬膜外导管进行术后镇痛;有利于维持肝血流,可防止或减少术后心肌缺血心梗 的发生三、术中监测 1、循环功能 如无创血压（NIBP），心率（HR），心电图（ECG）监测，必要时还可监测中心静脉压（CVP），直接动脉测压（IBP）等等。2、呼吸功能 包括气道压（PEAK），潮气量（TV）、每分通气量(MV)、血气分析 3、尿量监测 监测术中尿量，判断心肾功能；改善术野显露，减少术中对膀胱损伤 4、神经肌肉传递功能监测 神经刺激器（TOF）了解全麻中肌松情况，及时追加肌松药及合理使用拮抗药 四、麻醉中应注意的问题 1、全麻诱导采用面罩通气时，应尽量避免胃充气 减少反流 误吸；减少刺伤胃肠 2、气腹压力不要太高，控制在10-15mmHg（上腹部），20-40mmHg（下腹部），速度不宜过快 3、全麻中应用肌松药维持良好的肌松，有利于人工气腹,创造良好的手术环境,防止躁动导致的腹腔内脏器的损伤 4、硬膜外麻醉时，应控制好麻醉平面，应恰当使用麻醉 性镇痛药，注意呼吸抑制 5、术中加强呼吸管理，一般使用过度通气，适当增加呼吸 频率和每分通气量，但应避免过度通气，防止低二氧化 碳对冠脉的影响，应根据气道压力及 PetCO2 的结果来 调整呼吸机。6、术中应掌握中转开腹的指征：难以控制的出血，手术困 难，脏器损伤，做好麻醉配合，维持循环稳定 7、注意体位的影响 8、手术结束后，应使腹腔内气体充分排出，掌握好拔管指征，常规给氧，注意防止反流，防治肺部并发症。第三节 并发症及其防治 一、心血管系统并发症 控制充气速度与压力，密切监测体位改变时循环情况 表现 处理 高血压 分析原因、加深麻醉、抗高血压药物等 低血压 多巴胺、麻黄碱等 心动过缓 阿托品、异丙肾上腺素 心动过速 分析原因：加深麻醉，维持二氧化碳 在正常范围，受体阻滞药 心脏停搏 心肺复苏二、低氧血症，高二氧化碳血症与酸中毒 原因：人工气腹腹内压过高，病人肺功能不全，或病 态肥胖，术中不适当的体位或机械通气不当。防治：术前应充分了解肺功能，如较差的老年病人，应注意控制气道压力，增加呼吸频率或同时减 少潮气量，增加每分通气量，术中加强呼吸管 理，根据 PetCO2、血气分析结果及时处理 三、二氧化碳栓塞 原因：二氧化碳通过开放的小静脉以及气腹针误入 血管所引起。诊断：1、临床表现：术中突然出现严重低血压、紫绀和苍白；2、PetCO2突然上升；3、胸前或食管听诊汩汩样杂音；4、TEE（经食管超声多普勒）处理：1、停止手术，停止充气，解除气腹；2、左侧卧位；3、停笑气，纯氧通气，提高氧合并防止气泡扩大；4、增加通气量以对抗肺泡死腔增加的影响；5、循环功能支持；6、必要时右心导管或肺动脉管抽吸 四、反流及误吸 诊断：呼吸急促、困难、紫绀、SPO2下降，肺内弥漫性湿罗音 预防：1、术前禁食禁水；2、放置胃管，吸引减压；3、受体拮抗剂；4、使用带套囊导管 五、恶心呕吐 术后最常见的并发症 防治：1、预防性使用臭丹司琼；2、放置胃管减 压；3、受体拮抗剂；4、术中氟哌利多的应用 六、其他 1、出血；2、皮下纵隔气肿；3、食管裂孔疝；4、气胸等