胰腺良性肿瘤.ppt

胰腺囊性肿瘤胰腺囊性肿瘤 诊断和治疗诊断和治疗WHO胰腺肿瘤分类中的囊性肿瘤胰腺肿瘤分类中的囊性肿瘤浆液性囊性肿瘤浆液性囊性肿瘤（Serous Cystic Neoplasm，SCN）良性良性/恶性恶性 粘液性囊性肿瘤粘液性囊性肿瘤（Mucinous Cystic Neoplasm，MCN）良性良性/交界性交界性/恶性恶性导管内乳头状粘液性肿瘤导管内乳头状粘液性肿瘤（Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm，IPMN）良性良性/交界性交界性/恶性恶性实性假乳头性肿瘤实性假乳头性肿瘤（Solid Pseudopapillary Tumor，SPT）交界性交界性/恶性恶性腺泡细胞囊腺癌腺泡细胞囊腺癌恶性恶性导管腺癌囊性变导管腺癌囊性变（duct adenocarcinoma cystic change,cDAC）恶性恶性胰腺内分泌肿瘤囊性变胰腺内分泌肿瘤囊性变(pancreatic endocrine tumor cystic change,cPET)良性良性/交界性交界性/恶性恶性常见的胰腺囊性肿瘤常见的胰腺囊性肿瘤浆液性囊性肿瘤浆液性囊性肿瘤（SCN）黏液性囊性肿瘤黏液性囊性肿瘤（MCN）导管内乳头状粘液性肿瘤导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN）共共 性性发病率低发病率低发病隐匿发病隐匿症状不典型症状不典型缺乏特异性的诊断方法缺乏特异性的诊断方法容易误诊，贻误治疗时机容易误诊，贻误治疗时机胰腺囊性肿瘤胰腺囊性肿瘤1978年，年，Compagno and Oertel首先将胰腺首先将胰腺囊性肿瘤分为囊性肿瘤分为 SCN和和MCN1982年，年，Ohhashi 首先报道了首先报道了4例起源于胰例起源于胰腺大导管的恶性肿瘤腺大导管的恶性肿瘤，称之为，称之为“胰腺产黏胰腺产黏液癌液癌”，1996年，年，WHO命名为命名为IPMT,2000年修订版命名为年修订版命名为IPMN胰腺囊性肿瘤仅占胰腺肿瘤的胰腺囊性肿瘤仅占胰腺肿瘤的510%Only 40 SCA patients were managed surgically over a 55-year period at the Mayo Clinic（1946 2001）Only 84 MCTpatients were managed surgically over a 57-year period at the Mayo Clinic（1943 2000）37年间我院收治胰腺囊性肿瘤年间我院收治胰腺囊性肿瘤15例例（19581995）秦净秦净.中华消化杂志中华消化杂志,1997 Sarr MG.Surg Clin North Am 2001Sarr MG.Ann Surg 2000we had encountered 18 PCNs during an 8-year period(1988 to 1996).However,during the past 8 years(1997 to 2004),the number has increased by 5-fold(92 PCNs)We had encountered 208 IPMNs during a 14-year period(1992 to 2005)2001年年2010年我院共收治年我院共收治PCN212例例Brian K.P.(Singapore General Hospital).The American Journal of Surgery 2006Schnelldorfer T,Sarr MG.Arch Surg 2008临临 床床 表表 现现胰腺囊性肿瘤胰腺囊性肿瘤SCA和和MCN多见于女性多见于女性SCA 女女男为男为 31MCN 女女男为男为 201无特征性，如隐痛，饱胀，黄疸，腹块等无特征性，如隐痛，饱胀，黄疸，腹块等IPMN多发于老年人，男性多于女性多发于老年人，男性多于女性1015IPMN有急、慢性胰腺炎的症状有急、慢性胰腺炎的症状近近1/3 IPMN有原发胰腺外脏器的恶性肿瘤有原发胰腺外脏器的恶性肿瘤近近1/3PCN偶然发现偶然发现（asymptomatic incidentalomas）病理特征和生物学特性病理特征和生物学特性浆液性囊腺瘤（浆液性囊腺瘤（SCA）多见于头颈部多见于头颈部囊壁衬以富含糖原的扁平或立方上皮细胞囊壁衬以富含糖原的扁平或立方上皮细胞微囊型占多数，呈蜂窝状，液体多清亮微囊型占多数，呈蜂窝状，液体多清亮寡囊型则可见直径大于寡囊型则可见直径大于2cm的囊的囊SCA被认为是无恶性倾向的完全良性疾病被认为是无恶性倾向的完全良性疾病我院收治的我院收治的62例术后无恶性报告例术后无恶性报告微囊型微囊型寡囊型实性型实性型VHL相关型相关型糖原颗粒糖原颗粒（PAS染色）染色）包膜包膜微囊微囊黏液性囊性肿瘤（黏液性囊性肿瘤（MCN）多见于体尾部多见于体尾部巨囊或多房，囊腔巨囊或多房，囊腔2cm，与胰管不通与胰管不通，含粘液，含粘液内衬分泌粘液的高柱状上皮细胞内衬分泌粘液的高柱状上皮细胞卵巢型间质卵巢型间质有恶变倾向有恶变倾向腺瘤腺瘤，中度异型增生，中度异型增生(交界瘤交界瘤)，原位癌，浸润癌，原位癌，浸润癌同一肿瘤可能同时存在不同分化程度的上皮细胞同一肿瘤可能同时存在不同分化程度的上皮细胞 浸润癌占浸润癌占636黏液性囊性肿瘤（黏液性囊性肿瘤（MCN）腺瘤腺瘤交界瘤交界瘤原位癌原位癌浸润癌浸润癌26(53%)9(19%)4(8%)10(20%)我院收治的我院收治的MCN共共49例例乳头乳头卵巢型间质卵巢型间质癌变癌变乳头样结构乳头样结构柱状上皮柱状上皮胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）1982年，年，Ohhashi 等首先报道，等首先报道，1996年，年，WHO 命名为命名为IPMT，2000年修订为年修订为IPMN主胰管或分支胰管的上皮细胞内瘤变而生主胰管或分支胰管的上皮细胞内瘤变而生长形成乳头状的、产黏蛋白的肿瘤长形成乳头状的、产黏蛋白的肿瘤,可伴可伴有不同程度的胰管扩张有不同程度的胰管扩张按病变部位分型按病变部位分型主胰管型主胰管型 (MD-IPMN)分支胰管型分支胰管型 (BD-IPMN)混合型混合型 (Mix-IPMN)MD-IPMNBD-IPMNMix-IPMN按异型程度分型按异型程度分型腺瘤：胰管内乳头样突起，高柱状粘膜上皮，细腺瘤：胰管内乳头样突起，高柱状粘膜上皮，细胞排列尚整齐，细胞核位于基底部胞排列尚整齐，细胞核位于基底部交界瘤：胰管内乳头样突起，上皮排列较紊乱，交界瘤：胰管内乳头样突起，上皮排列较紊乱，核略深染核略深染 黏液癌：上皮呈重度不典型增生黏液癌：上皮呈重度不典型增生,细胞异细胞异型明显型明显,失去极性，见核分裂象失去极性，见核分裂象临床分型临床分型非浸润性非浸润性IPMN 腺瘤腺瘤 交界瘤交界瘤 原位癌原位癌浸润性浸润性IPMN 浸润癌浸润癌部位部位胰头胰头75，胰体尾，胰体尾25性别性别老年男性较多老年男性较多年龄年龄非浸润性非浸润性63.2岁，浸润性岁，浸润性68.2岁岁从腺瘤到浸润癌平均需要从腺瘤到浸润癌平均需要5年年1/3同时性或异时性伴发胰外恶性肿瘤同时性或异时性伴发胰外恶性肿瘤导管内乳头状粘液性肿瘤导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN）主胰管型主胰管型恶性恶性60%92%（平均（平均70%）浸润癌占浸润癌占 30 60有症状（黄疸、糖尿病加重），主胰管直径有症状（黄疸、糖尿病加重），主胰管直径15mm，或胰管内结节，提示恶性可能，或胰管内结节，提示恶性可能BD-IPMN恶性恶性6%40%（平均（平均25%）有症状，浸润癌有症状，浸润癌0 30 无症状，浸润癌无症状，浸润癌05病例数病例数原位癌原位癌浸润癌浸润癌Pelaez-Luna et al,20077709(12%)Rodriguez et al,200714516（11%）16(11%)Woo et al,2009855（6%）9(11%)肿瘤肿瘤30mm，囊壁结节，主胰管扩张，囊壁结节，主胰管扩张6mm，有症状，提示恶性可能有症状，提示恶性可能30%多发病灶多发病灶8%10%同时伴发胰腺导管癌同时伴发胰腺导管癌 Uehara et al.Gut 2008/Ingkakul et al.Ann Surg 2010临床资料临床资料（2001.12010.12）手术手术101例例胰头胰头66例，胰颈体尾例，胰颈体尾32例，全胰例，全胰3例例男女比率为男女比率为2.51非浸润非浸润57岁，浸润癌岁，浸润癌64岁岁病理类型病理类型平均年龄（平均年龄（Y）腺瘤腺瘤55交界瘤交界瘤56原位癌原位癌61浸润癌浸润癌64临床分型临床分型腺瘤交界瘤原位癌浸润癌MD-IPMN108628（54）BD-IPMN35214（58）Mix-IPMN35413（52）合 计16（16%）18（18%）12（12%）55（54%）诊诊 断断诊断主要依赖影像学检查诊断主要依赖影像学检查 如如B超，超声内镜，超，超声内镜，CT，MRI，ERCP等等CT的诊断价值尤为突出的诊断价值尤为突出 不仅能发现胰腺的囊性病变，而且不仅能发现胰腺的囊性病变，而且能显示囊壁的钙化，囊壁结节，分能显示囊壁的钙化，囊壁结节，分隔等特征性表现隔等特征性表现SCA典型典型CT表现表现多个直径多个直径10mm如主胰管如主胰管15mm，或胰管内结节，提示恶性可能，或胰管内结节，提示恶性可能分支胰管型分支胰管型与胰管相通的分叶状囊肿与胰管相通的分叶状囊肿如肿瘤如肿瘤30mm，囊壁结节，主胰管扩张，囊壁结节，主胰管扩张6mm，提示恶性可能提示恶性可能MD-IPMN胰管明显扩张，直达乳头开口处胰管明显扩张，直达乳头开口处MD-IPMNBP-IPMNBP-IPMNBP-IPMN肿瘤内可见乳头样突起肿瘤内可见乳头样突起BP-IPMNERCPMCN和和SCA无诊断价值无诊断价值IPMN可有突起膨大的乳头、粘液分可有突起膨大的乳头、粘液分泌和胰管扩张的泌和胰管扩张的“三联征三联征”对鉴别对鉴别MCN与分支型与分支型IPMN有帮助有帮助膨大的乳头，涌出的黏液膨大的乳头，涌出的黏液细针穿刺（细针穿刺（FNA）囊液分析和细胞学检查囊液分析和细胞学检查FNA可引起出血、感染和肿瘤播散可引起出血、感染和肿瘤播散等并发症，需掌握严格的适应症等并发症，需掌握严格的适应症影像学诊断不能明确性质、临床无影像学诊断不能明确性质、临床无症状、胰头囊性占位、手术风险高症状、胰头囊性占位、手术风险高的患者的患者 细针穿刺（细针穿刺（FNA）囊液分析和细胞学检查囊液分析和细胞学检查PCN淀粉酶淀粉酶CEA黏度黏度黏蛋白黏蛋白细胞学细胞学SCA_富含糖原富含糖原细胞细胞MCN+黏液细胞黏液细胞IPMN+黏液细胞黏液细胞*FNA阴性结果无意义阴性结果无意义PET/CTThe routine use of whole body PET imaging does not provide any benefit compared to contemporary cross sectional imaging in distinguishing benign from malignant pancreatic cysts It has a low sensitivity(57%)and specificity(85%)in identifying malignant pathology in pancreatic cystic lesions 治治 疗疗目前胰腺良性肿瘤没有统一的、目前胰腺良性肿瘤没有统一的、标准的治疗方案标准的治疗方案百花齐放，百家争鸣百花齐放，百家争鸣4cm SCA 有症状者占有症状者占72%4cm SCA有症状者占有症状者占22%SCA平均增长平均增长0.6cm/年年4cm SCA平均增长平均增长0.12cm/年年4cm SCA平均增长平均增长2cm/年年p0.0013cm不提倡，术后胰瘘不提倡，术后胰瘘现