肺栓塞的诊断与治疗.ppt

静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成的危险因素静脉内皮损伤，静脉血流淤滞，血液高凝状静脉内皮损伤，静脉血流淤滞，血液高凝状态态n原发原发/遗传性危险因素遗传性危险因素 S-蛋白、C-蛋白缺陷、高同型半胱氨酸血症 编码凝血因子基因缺陷编码凝血因子基因缺陷凝血凝血因子基因变因子基因变异异n继发性危险因素继发性危险因素 高龄、长期卧床、静脉留置导管、肥胖、骨折、服避孕药VTE的发病往往多个危险因素并存的发病往往多个危险因素并存肺动脉栓塞的病理生理肺动脉栓塞的病理生理作用机制：作用机制：机械阻塞机械阻塞+神经体液因素神经体液因素 （一）对循环功能的影响（一）对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响对肺循环血流动力学的影响n阻塞阻塞20-30%:PAP开始升高开始升高n阻塞阻塞30-40%:MPAP 30mmHg MRVP开始升高开始升高n阻塞阻塞40-50%:MPAP 40mmHg LREDP升高升高n阻塞阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高持续的严重肺动脉高压压n阻塞阻塞 85%:出现出现“断流断流”征，猝征，猝死死2.对心脏的影响对心脏的影响n右心后负荷增加右心后负荷增加n右心衰竭，体循环淤血，左心回心血量减少右心衰竭，体循环淤血，左心回心血量减少n室间隔左移，左心功能受抑制室间隔左移，左心功能受抑制n心输出量下降，血压下降，休克心输出量下降，血压下降，休克n冠脉供血动力学状态改变冠脉供血动力学状态改变n心肌供氧及氧代谢状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变n心肌梗塞的可能性心肌梗塞的可能性n瓣膜功能状态异常瓣膜功能状态异常n卵圆孔开放卵圆孔开放（二）对肺及呼吸功能的影响（二）对肺及呼吸功能的影响（1）n栓塞区血流减少，肺泡死腔增加栓塞区血流减少，肺泡死腔增加n肺血重新分布，肺血重新分布，V/Q比例失调比例失调n肺内右向左分流肺内右向左分流n支气管痉挛，通气功能障碍支气管痉挛，通气功能障碍n肺表面活性物质减少肺表面活性物质减少n间质、肺泡出血渗液间质、肺泡出血渗液n肺泡萎陷，肺不张，呼吸面积减小，肺顺应肺泡萎陷，肺不张，呼吸面积减小，肺顺应性下降性下降（二）对肺及呼吸功能的影响（二）对肺及呼吸功能的影响（2）n胸膜受累，胸腔积液胸膜受累，胸腔积液n呼吸力学障碍呼吸力学障碍n肺梗死肺梗死-缘何肺梗死不易发生？缘何肺梗死不易发生？呼吸功能障碍呼吸功能障碍/衰竭，低氧血症，低衰竭，低氧血症，低/高高碳酸血症碳酸血症栓子的大小和数量栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能基础心肺贮备功能个体反应差异个体反应差异血栓溶解快慢血栓溶解快慢影响临床结果影响临床结果症状发生率n呼吸急促n心动过速n血压变化n颈静脉充盈或搏动n哮鸣音、湿罗音、血管杂音n胸腔积液n肺动脉瓣区第二音亢进或分裂 P2A2体征发生率体征发生率n高危高危 n非高危非高危2011年AHA关于肺栓塞治疗指南分组n大面积n次大面积n低危组 急性肺栓塞危险分层的主要指标急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征临床特征休克休克 低血压低血压a a右心室功能不全右心室功能不全 超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CTCT示右心扩大示右心扩大 BNPBNP或或NT-NT-proBNPproBNP升高升高 右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T T或或I I阳性阳性a a：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压90mmHg40mmHg40mmHg达达1515分钟以上，除外新出现分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。急性肺栓塞危险分层急性肺栓塞危险分层早期死亡风险早期死亡风险危险分层指标危险分层指标推荐治疗推荐治疗 临床表现临床表现 右心室功能不全右心室功能不全心肌损伤心肌损伤 （休克或低血压）（休克或低血压）高危高危 +a a 溶栓或栓子切除术溶栓或栓子切除术(15%)中危中危 +(3-15)+住院治疗住院治疗 +低危低危(1%)早期出院或院外治疗早期出院或院外治疗 非非高高危危a:有低血压或休克时，不必评估右心功能不全和心肌损伤情况以分类到高风险有低血压或休克时，不必评估右心功能不全和心肌损伤情况以分类到高风险PE相关早期死亡率。相关早期死亡率。n n血浆血浆D-D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，二聚体为交联纤维蛋白降解产物，对纤维蛋白有很高的特异性，其正常参对纤维蛋白有很高的特异性，其正常参考值为考值为5001.5mm1.5mm III III、aVFaVF 呈呈QSQS型（型（IIII导联除外）导联除外）III III、aVFaVF及或及或V V1 1V V4 4T T波倒置波倒置 完全性或不完全性完全性或不完全性RBBBRBBB 胸导联过渡区移至胸导联过渡区移至V V5 5（顺钟向转位）（顺钟向转位）肺型肺型P P波波 肢导联低电压肢导联低电压心电图为完全性右束支传导阻滞心电图为完全性右束支传导阻滞胸片显示胸片显示n肺野血管纹理稀疏n肺动脉段膨隆n右下肺动脉干增粗n肺动脉截断征间接征象：间接征象：ABCA A：通气扫描：通气扫描B B：灌注扫描：灌注扫描典型征象：典型征象：肺灌注缺损与通气显肺灌注缺损与通气显像不匹配像不匹配1临床诊断评价评分表4分为高度可疑，4分为低度可疑分值临床表现分值DVT症状或体征3PE较其它诊断可能性大3心率100次/分1.54周内制动或接受外科手术1.5既往有DVT或PE病史1.5咯血16月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.European Heart J 2008；29：2276-2315 1.活动性内出血；2.6个月内自发性颅内出血。1.2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；2.2个月内的缺血性中风；3.10天内的胃肠道出血；4.15天内的严重创伤；5.1个月内的神经外科或眼科手术；6.难于控制的重度高血压(收缩压180 mmHg，舒张压110 mmHg)；7.近期曾行心肺复苏；8.血小板计数低于100109/L；9.妊娠；10.细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；11.糖尿病出血性视网膜病变；12.出血性疾病；13.动脉瘤；14.左心房血栓；15.年龄75岁。