第33章心脏疾病 二尖瓣关闭不全.ppt

病理病理l风湿风湿性性MIMI主要病理改变是瓣叶和腱索增厚、主要病理改变是瓣叶和腱索增厚、挛缩、瓣膜面积缩小、瓣叶活动度受限制挛缩、瓣膜面积缩小、瓣叶活动度受限制以及二尖瓣瓣孔扩大等以及二尖瓣瓣孔扩大等l细菌性心内膜炎可造成二尖瓣叶赘生物或细菌性心内膜炎可造成二尖瓣叶赘生物或穿孔穿孔l其他原因所致之腱索断裂、乳头肌功能不其他原因所致之腱索断裂、乳头肌功能不全、二尖瓣脱垂等均可造成全、二尖瓣脱垂等均可造成MIMI病理生理病理生理 lLVLV收缩时，两个瓣叶不能对拢闭合，部分血收缩时，两个瓣叶不能对拢闭合，部分血液返流人液返流人LALA，使体循环血流量减少，使体循环血流量减少lLALA血量增多，压力升高，逐渐产生代偿性扩血量增多，压力升高，逐渐产生代偿性扩大和肥厚，大和肥厚，LVLV逐渐扩大和肥厚逐渐扩大和肥厚l随着随着LALA、LVLV扩大，扩大，M M瓣环相应扩大使瓣环相应扩大使MIMI加重，加重，LVLV长期负荷加重，终于产生左心衰竭长期负荷加重，终于产生左心衰竭l肺静脉瘀血，肺循环压力升高，最后引起右肺静脉瘀血，肺循环压力升高，最后引起右心衰竭心衰竭 临床表现临床表现l病变轻、心功能代偿良好者无明显症状病变轻、心功能代偿良好者无明显症状l病变较重或历时较久者可出现乏力、心悸，病变较重或历时较久者可出现乏力、心悸，劳累后气促等症状劳累后气促等症状l急性肺水肿和咯血的发生率远较急性肺水肿和咯血的发生率远较MSMS少少l临床出现症状后，病情可在较短时间内迅速临床出现症状后，病情可在较短时间内迅速恶化恶化 体格检查体格检查l主要体征是心尖搏动增强并向左下移位主要体征是心尖搏动增强并向左下移位l心尖区可听到全收缩期杂音，常向左侧腋中线心尖区可听到全收缩期杂音，常向左侧腋中线传导。肺动脉瓣区第二音亢进，第一音减弱或传导。肺动脉瓣区第二音亢进，第一音减弱或消失消失l晚期病例可呈现右心衰竭以及肝肿大、腹水等晚期病例可呈现右心衰竭以及肝肿大、腹水等体征体征 心电图检查心电图检查l较轻的病例心电图可以正常较轻的病例心电图可以正常l较重者则常显示电轴左偏、二尖瓣型较重者则常显示电轴左偏、二尖瓣型P P波、左波、左心室肥大和劳损心室肥大和劳损X X线检查线检查l左心房及左心室明显扩大左心房及左心室明显扩大l吞钡吞钡X X线检查见食管受压向后移位线检查见食管受压向后移位 超声心动图检查超声心动图检查 lM M型检查显示型检查显示M M大瓣曲线呈双峰或单峰型，上大瓣曲线呈双峰或单峰型，上升及下降速率均增快。升及下降速率均增快。LVLV和和LALA前后径明显增前后径明显增大，大，LALA后壁出现凹陷波，合并狭窄仍可显示后壁出现凹陷波，合并狭窄仍可显示城墙垛样长方波城墙垛样长方波l二维或切面超声心动图可直接显示心脏收缩二维或切面超声心动图可直接显示心脏收缩时时M M瓣口未能完全闭合瓣口未能完全闭合l超声多普勒检测示舒张期血液湍流，可估计超声多普勒检测示舒张期血液湍流，可估计关闭不全的轻重程度关闭不全的轻重程度 心导管检查心导管检查l显示肺动脉和肺毛细血管压力升高，心排血指显示肺动脉和肺毛细血管压力升高，心排血指数降低数降低左心室造影左心室造影l于于LVLV内注人造影剂，心脏收缩时可以见到造影内注人造影剂，心脏收缩时可以见到造影剂返流入剂返流入LALAlMIMI程度重者造影返流量多。但程度重者造影返流量多。但LVLV排血分数降低排血分数降低治治 疗疗 lMIMI症状明显，心功能受影响，心脏扩大时，症状明显，心功能受影响，心脏扩大时，应及时在应及时在CPBCPB下进行直视手术下进行直视手术l手术方法可分为两种：手术方法可分为两种：二尖瓣修复成形术（二尖瓣修复成形术（MVPMVP）二尖瓣替换术（二尖瓣替换术（MVRMVR）二尖瓣修复成形术二尖瓣修复成形术利用病人自身的组织和部分人工代用品修复利用病人自身的组织和部分人工代用品修复二尖瓣装置，使其恢复功能，包括瓣环的重二尖瓣装置，使其恢复功能，包括瓣环的重建和缩小，乳头肌和腱索的缩短或延长，人建和缩小，乳头肌和腱索的缩短或延长，人工瓣环和人工健索的植人，瓣叶的修复等工瓣环和人工健索的植人，瓣叶的修复等手术的技巧比较复杂，术中应检验修复效果，手术的技巧比较复杂，术中应检验修复效果，看关闭不全是否纠正看关闭不全是否纠正;如仍有明显关闭不全，如仍有明显关闭不全，则应重新进行二尖瓣替换术则应重新进行二尖瓣替换术 二尖瓣替换术二尖瓣替换术二尖瓣严重损坏，不适于施行瓣膜修复二尖瓣严重损坏，不适于施行瓣膜修复术的病例需作二尖瓣替换术术的病例需作二尖瓣替换术切除二尖瓣瓣叶和腱索，但需沿瓣环保切除二尖瓣瓣叶和腱索，但需沿瓣环保留留0.30.30.5cm0.5cm的瓣叶组织，将人工瓣膜的瓣叶组织，将人工瓣膜缝合固定于瓣环上缝合固定于瓣环上术后处理术后处理l心脏瓣膜替换术疗效较好，自心脏瓣膜替换术疗效较好，自2020世纪世纪6060年年代以来，挽救了数百万病人代以来，挽救了数百万病人l正确的术后处理十分重要，如心功能的维正确的术后处理十分重要，如心功能的维护、机械瓣替换术后的抗凝治疗、病人的护、机械瓣替换术后的抗凝治疗、病人的远期随访和治疗等。远期随访和治疗等。