病历书写 PPT模板.ppt

病历书写n病历是关于病人发病情况、病情变化、病历是关于病人发病情况、病情变化、转归和诊治情况的系统记录。转归和诊治情况的系统记录。n病历是医务人员在医疗活动过程中形病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。和住院病历。n病历是临床医师根据问诊、体格检查、病历是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料经实验室检查和其他检查获得的资料经过分析、综合、整理、归纳而编写成过分析、综合、整理、归纳而编写成的。的。n病历不仅记录病情，也记录医师病历不仅记录病情，也记录医师对病情的分析、判断、诊断、治对病情的分析、判断、诊断、治疗的动态过程及对预后的估计。疗的动态过程及对预后的估计。n还记录各级医师查房和专科会诊还记录各级医师查房和专科会诊的意见、结论。的意见、结论。n病历既是患者病情的实际记录，病历既是患者病情的实际记录，也是医院和医师本人医疗质量、也是医院和医师本人医疗质量、学术水平的体现。学术水平的体现。n病历可以为医疗、教学和科研提病历可以为医疗、教学和科研提供极其宝贵的基本资料，也可作供极其宝贵的基本资料，也可作为健康保健的档案，也是医疗保为健康保健的档案，也是医疗保险的依据。险的依据。n卫生部卫生部于于20022002年年9 9月月颁发了颁发了“病历病历书写基本规范（试行）书写基本规范（试行）”。n病历书写是指医务人员通过问诊、查体、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。整理形成医疗活动记录的行为。n编写完整而规范的病历是每个医师必须编写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项基本功，也是考核医师的临掌握的一项基本功，也是考核医师的临床实际工作能力的一项重要内容。床实际工作能力的一项重要内容。n临床医师应以高度负责的精神和实事求临床医师应以高度负责的精神和实事求是的科学态度，认真地书写病历。是的科学态度，认真地书写病历。一、编写病历的基本要求一、编写病历的基本要求 1.1.病历书写应当客观、真病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整实、准确、及时、完整n病历必须客观地、真实地反映病病历必须客观地、真实地反映病情，不能臆想和虚构。情，不能臆想和虚构。n病历书写客观、真实病历书写客观、真实不仅关系到不仅关系到病历的质量，而且也反映出医师病历的质量，而且也反映出医师的品德和作风。的品德和作风。n内容的真实来源于：内容的真实来源于：n认真而仔细的问诊；认真而仔细的问诊；n全面而细致的体格检查；全面而细致的体格检查；n辨证客观的分析；辨证客观的分析；n正确科学的判断。正确科学的判断。n 病历必须及时完成病历必须及时完成。n“病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）”明明确规定了许多医疗文书完成的时间：确规定了许多医疗文书完成的时间：n入院记录、再次入院记录或多次入入院记录、再次入院记录或多次入院记录应当于患者入院后院记录应当于患者入院后2424小时内小时内完成；完成；n2424小时内入出院记录应当于患者出小时内入出院记录应当于患者出院后院后2424小时内完成；小时内完成；n“24“24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录”应当于应当于患者死亡后患者死亡后2424小时内完成。小时内完成。n因抢救急危患者未能及时书写病历因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后的，有关人员应当在抢救结束后6 6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。n能否及时完成病历，不仅反映了医能否及时完成病历，不仅反映了医师的工作态度和责任心；师的工作态度和责任心；n更为重要的是，能否及时完成病历更为重要的是，能否及时完成病历常涉及医疗诉讼的成败。常涉及医疗诉讼的成败。2.2.格式要规范格式要规范n病历具有特定的格式，临床医师病历具有特定的格式，临床医师必须按规定的格式书写病历。必须按规定的格式书写病历。n各医疗单位对病历有不同的要求，各医疗单位对病历有不同的要求，格式不尽相同。格式不尽相同。n请参考教科书推荐的住院病历和请参考教科书推荐的住院病历和表格式病历。表格式病历。n表格式病历尚未在我省广泛采表格式病历尚未在我省广泛采用，我省各大医院仍采用传统用，我省各大医院仍采用传统的病历书写格式。的病历书写格式。n电子病历已在许多医院应用。电子病历已在许多医院应用。此种病历有许多优点，将很快此种病历有许多优点，将很快得到推广。得到推广。3.3.描述要精练，用词要恰当描述要精练，用词要恰当n病历和各种记录力求精练、准确，病历和各种记录力求精练、准确，重点突出，主次分明，条理清楚，重点突出，主次分明，条理清楚，分析有据，概念无误。分析有据，概念无误。n病历和各种记录均应使用通用的病历和各种记录均应使用通用的医学词汇和术语，不得用诊断名医学词汇和术语，不得用诊断名词代替对症状和体征的描述。词代替对症状和体征的描述。n病历和各种记录要用规范的汉语病历和各种记录要用规范的汉语和汉字书写。和汉字书写。n避免使用俚语俗词，如不应写避免使用俚语俗词，如不应写“心跳心跳”、“喘不上气喘不上气”、“拉拉稀稀”等，而应写等，而应写“心悸心悸”、“呼呼吸困难吸困难”、“腹泻腹泻”等。等。n诊断和手术名称应按疾病和手术诊断和手术名称应按疾病和手术分类所规范的术语书写全名。分类所规范的术语书写全名。n度量衡单位、外文缩写、均以国度量衡单位、外文缩写、均以国家规定或国内通用者为准，不得家规定或国内通用者为准，不得自造。自造。n药名应用正规的中文书写，不得药名应用正规的中文书写，不得使用化学分子式。使用化学分子式。n通用的外文缩写和无正式中文译通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。以使用外文。4.4.填写要全面，字迹要清晰填写要全面，字迹要清晰n住院病历书写应当作用蓝黑墨水、住院病历书写应当作用蓝黑墨水、碳素墨水。碳素墨水。n门（急）诊病历和需复写的资料可门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。n要求字迹应规范、清晰、工整，不要求字迹应规范、清晰、工整，不得潦草，标点符号要准确，不得超得潦草，标点符号要准确，不得超格、空格，不得挖补或剪贴。格、空格，不得挖补或剪贴。n如有删改，重要删改处，删改者如有删改，重要删改处，删改者应签名或盖章。应签名或盖章。n记录之后应有记录者的签名或盖记录之后应有记录者的签名或盖章，上级医师亦应签名。章，上级医师亦应签名。n签名表示承担责任。应签全名，签名表示承担责任。应签全名，字迹应易于辨认。字迹应易于辨认。二、病历的种类、格式与内容二、病历的种类、格式与内容n病历有多种，如门诊病历、住院病历病历有多种，如门诊病历、住院病历（完整病历及入院志）、病程记录（完整病历及入院志）、病程记录（包括首次病程记录、日常查房记录、（包括首次病程记录、日常查房记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录等），会诊记录，出院结、抢救记录等），会诊记录，出院记录，死亡记录等。记录，死亡记录等。n其格式与内容要求各不相同。其格式与内容要求各不相同。门诊病历门诊病历n门（急）诊病历记录分为初诊病历门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。记录和复诊病历记录。n1.1.初诊病历记录内容包括就诊时间、初诊病历记录内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。名等。n门诊病历应简明扼要，重点突出。门诊病历应简明扼要，重点突出。n2.2.复诊病历记录内容包括就诊时间、复诊病历记录内容包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果，诊断、治疗处查和辅助检查结果，诊断、治疗处理意见和医师签名等。理意见和医师签名等。n复诊的病史主要记录初诊后病情变复诊的病史主要记录初诊后病情变化和治疗效果或反应，以及既往史化和治疗效果或反应，以及既往史的补充内容等，如果对诊断有修改的补充内容等，如果对诊断有修改亦应有记录。亦应有记录。n3.3.门诊诊断可在初诊或复诊时作出，门诊诊断可在初诊或复诊时作出，但不应拖延。但不应拖延。n难以确诊的疑似病例，可暂时以症难以确诊的疑似病例，可暂时以症状作待诊，如状作待诊，如“发热待查发热待查”或或“腹腹痛待查痛待查”等，在症状待诊后还应提等，在症状待诊后还应提出一个或几个可疑的诊断，如出一个或几个可疑的诊断，如“发发热待查：流感？传染性肝炎？热待查：流感？传染性肝炎？”。n如有必要可请会诊或收入住院。如有必要可请会诊或收入住院。n4.4.急诊病人必须记录就诊的时间：急诊病人必须记录就诊的时间：年、月、日，小时、分钟。年、月、日，小时、分钟。n除简要的病史和重要体征外，还必除简要的病史和重要体征外，还必须记录血压、脉搏、呼吸、体温和须记录血压、脉搏、呼吸、体温和意识状态。意识状态。n各项抢救措施及抢救经过应按进行各项抢救措施及抢救经过应按进行的时间顺序依次记录。的时间顺序依次记录。n门诊抢救无效死亡者，还应记录门诊抢救无效死亡者，还应记录死亡时间、死亡原因及死亡诊断。死亡时间、死亡原因及死亡诊断。最好保留病历。最好保留病历。n5.5.门诊病历无论初诊或复诊，在门诊病历无论初诊或复诊，在每次诊治后均应签名或盖章。每次诊治后均应签名或盖章。住院病历住院病历n住院病历包括：住院病历首页、住（入）住院病历包括：住院病历首页、住（入）院志、体温单、医嘱单、化验单（检验院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。房记录、死亡病例讨论记录等。1.1.住院（完整）病历住院（完整）病历n住院病历是完整的、正规的病历。住院病历是完整的、正规的病历。n要求在病人入院要求在病人入院2424小时内完成，由小时内完成，由实习医师或低年资住院医师书写。实习医师或低年资住院医师书写。n各科的完整病历重点不同，大同小各科的完整病历重点不同，大同小异。异。n现以内科的完整病历为例：现以内科的完整病历为例：一般项目一般项目姓名姓名性别性别年龄年龄籍贯籍贯民族民族 职业职业婚姻婚姻家庭住址家庭住址工作单位工作单位入院时间入院时间入院状态入院状态病史采集时间病史采集时间病史陈述者病史陈述者病史可靠程度病史可靠程度 主诉主诉n主诉是指促使患者就诊的主要症主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。状（或体征）及持续时间。n主诉是患者所感觉最痛苦的症状主诉是患者所感觉最痛苦的症状或体征及其部位、性质、程度和或体征及其部位、性质、程度和持续时间。也就是本次就诊的主持续时间。也就是本次就诊的主要问题（原因）。要问题（原因）。n确切的主诉可初步反映病情轻重与确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急，提供诊断某疾患的线索。缓急，提供诊断某疾患的线索。n主诉主诉文字应简明扼要，文字应简明扼要，并说明主要并说明主要症状自发生到就诊的时间。症状自发生到就诊的时间。n若有几个症状则按发生的先后顺序若有几个症状则按发生的先后顺序叙述。如叙述。如:n“活动后心悸、气短活动后