特殊人群临床用药.ppt.ppt

特殊人群的临床用药特殊人群的临床用药11特殊人群是指：特殊人群是指：老年人老年人 妊娠期及哺乳期妇女妊娠期及哺乳期妇女 新生儿及小儿新生儿及小儿22v第一节第一节:老年人用药老年人用药33 老年人用药老年人用药 v老年人生理、生化功能的变化老年人生理、生化功能的变化 v老年人药动学与药效学的特点老年人药动学与药效学的特点v老年患者用药的基本原则老年患者用药的基本原则v老年患者常用治疗药物注意事项老年患者常用治疗药物注意事项 44v机体组成机体组成:体内水分减少，肌肉组织逐渐减体内水分减少，肌肉组织逐渐减少，相对脂肪含量增加。少，相对脂肪含量增加。v神经系统神经系统:神经细胞和脑重量减少，神经冲神经细胞和脑重量减少，神经冲动传递速度减慢。动传递速度减慢。v呼吸系统呼吸系统:肺功能呈进行性减退，肺活量减肺功能呈进行性减退，肺活量减少。少。v循环系统循环系统:心输出量减少，血管弹性降低，心输出量减少，血管弹性降低，血压升高，心率减慢。血压升高，心率减慢。v消化系统消化系统:胃液和消化酶分泌减少，胃肠蠕胃液和消化酶分泌减少，胃肠蠕动减慢，胃肠血流量减少，消化能力减弱。动减慢，胃肠血流量减少，消化能力减弱。55v肝脏肝脏:肝组织重量随年龄增长而减少，肝血肝组织重量随年龄增长而减少，肝血流量每年降低流量每年降低0.3%-1.5%，肝微粒体的氧化，肝微粒体的氧化功能下降，细胞色素功能下降，细胞色素P450含量下降含量下降v肾功能肾功能:肾重量随年龄增加而减轻肾重量随年龄增加而减轻;65岁老年岁老年人的肾血流量仅及青年人的人的肾血流量仅及青年人的40%一一50%;肾小肾小球滤过率下降，球滤过率下降，5090岁肾小球滤过率下降岁肾小球滤过率下降50%.v内分泌系统内分泌系统:性腺功能降低，肌肉萎缩，骨性腺功能降低，肌肉萎缩，骨质疏松，激素受体数量减少，对激素的反应质疏松，激素受体数量减少，对激素的反应性降低。性降低。v。66v免疫系统免疫系统:胸腺蜕变和萎缩，致使胸腺激素胸腺蜕变和萎缩，致使胸腺激素水平下降，免疫系统功能下降，自身免疫抗水平下降，免疫系统功能下降，自身免疫抗体出现频率较高，易发生自身免疫性疾病体出现频率较高，易发生自身免疫性疾病.77 老年人用药老年人用药 v老年人生理、生化功能的变化老年人生理、生化功能的变化 v老年人药动学与药效学的特点老年人药动学与药效学的特点v老年患者用药的基本原则老年患者用药的基本原则v老年患者常用治疗药物注意事项老年患者常用治疗药物注意事项 88v一、药动学特点一、药动学特点11.吸收吸收(absorption)吸收少、慢而持久吸收少、慢而持久胃酸分泌减少胃酸分泌减少胃排空速度、肠蠕动减慢胃排空速度、肠蠕动减慢 胃肠、肝血流量减少（首过消除减慢）胃肠、肝血流量减少（首过消除减慢）减减弱）弱）992.2.分布分布(distribution)distribution)水溶性分布少，脂溶性分布广，结合型减少水溶性分布少，脂溶性分布广，结合型减少机体组成成分改变机体组成成分改变:水分减少、脂肪增加水分减少、脂肪增加血浆蛋白改变血浆蛋白改变:白蛋白合成白蛋白合成，1 1酸性糖蛋白酸性糖蛋白 （弱酸性、中性药物）（弱碱性药物）（弱酸性、中性药物）（弱碱性药物）主要影响高血浆蛋白结合率（主要影响高血浆蛋白结合率（80%80%）药物）药物1010 3.代谢代谢(metabolism)药物代谢减慢药物代谢减慢 肝血流量减少肝血流量减少 肝体积减小，数目减少肝体积减小，数目减少 肝药酶活性降低，肝药酶诱导或抑制作用肝药酶活性降低，肝药酶诱导或抑制作用减弱减弱 用药量应为年轻人的用药量应为年轻人的1/31/2 肝功能正常肝功能正常 代谢功能正常代谢功能正常1111 4.4.排泄排泄(elimination)elimination)排泄减慢排泄减慢肾体积缩小（肾体积缩小（20%20%）肾小球数目减少（肾小球数目减少（30%50%30%50%）肾血流量降低（肾血流量降低（50%60%50%60%）主要经肾排泄药物，需减量或延长给药间隔主要经肾排泄药物，需减量或延长给药间隔时间时间1212二、药效学特点二、药效学特点v心血管系统变化：心输出量、心脏指数及动脉顺心血管系统变化：心输出量、心脏指数及动脉顺应性降低，压力感受器敏感性降低，对利尿药和应性降低，压力感受器敏感性降低，对利尿药和降压药敏感，易发生药物性体位性低血压。降压药敏感，易发生药物性体位性低血压。v神经系统变化：脑萎缩，脑细胞数目减少，脑血神经系统变化：脑萎缩，脑细胞数目减少，脑血流量降低，导致中枢神经系统功能减弱，中枢兴流量降低，导致中枢神经系统功能减弱，中枢兴奋药作用减弱，中枢抑制药作用增强。奋药作用减弱，中枢抑制药作用增强。1313二、药效学特点二、药效学特点v内分泌系统变化：受体减少，激素水平降低（如性内分泌系统变化：受体减少，激素水平降低（如性激素、糖皮质激素）。激素、糖皮质激素）。v免疫功能变化：细胞免疫、体液免疫功能减弱。免免疫功能变化：细胞免疫、体液免疫功能减弱。免疫功能降低使抗生素治疗无效，但药物变态反应并疫功能降低使抗生素治疗无效，但药物变态反应并未明显减少。未明显减少。v同化作用减弱，异化作用增强：凝血因子合成减少同化作用减弱，异化作用增强：凝血因子合成减少，易发生药物所致自发性出血。骨盐代谢增强，易，易发生药物所致自发性出血。骨盐代谢增强，易出现骨质疏松。出现骨质疏松。1414 老年人用药老年人用药 v老年人生理、生化功能的变化老年人生理、生化功能的变化 v老年人药动学与药效学的特点老年人药动学与药效学的特点v老年患者用药的基本原则老年患者用药的基本原则v老年患者常用治疗药物注意事项老年患者常用治疗药物注意事项 1515 慎重区别疾病发生的主观和客观影响因素，慎重区别疾病发生的主观和客观影响因素，要全面综合分析，权衡利弊缓急，做到合理要全面综合分析，权衡利弊缓急，做到合理用药。用药。(1)明确用药目的，严格掌握适应证明确用药目的，严格掌握适应证 尽可能少用药、不用药，合理安排精神和物质生尽可能少用药、不用药，合理安排精神和物质生活活(2)恰当选择药物种类及剂型恰当选择药物种类及剂型 选用温性药，液体、粉剂药，不宜用缓释剂型选用温性药，液体、粉剂药，不宜用缓释剂型1616(3)3)用药个体化，必要时实行药物监测用药个体化，必要时实行药物监测 一般来说，用药量宜小（一般来说，用药量宜小（3/43/4），间隔宜长。），间隔宜长。监测药物如监测药物如:安全范围小、毒性大的药物安全范围小、毒性大的药物 非线性动力学特征药物非线性动力学特征药物 心、肝、肾功能不全心、肝、肾功能不全 联合用药联合用药1717(4)4)控制嗜好与饮食。如烟、酒、茶、饮料、盐对控制嗜好与饮食。如烟、酒、茶、饮料、盐对 药物作用的影响。药物作用的影响。(5)5)疗程不宜过长，防止药源性疾病，必要时定期疗程不宜过长，防止药源性疾病，必要时定期 复查或随访。复查或随访。(6)(6)控制用补药，尤其疗效不确切，如抗衰老药、控制用补药，尤其疗效不确切，如抗衰老药、增智药。增智药。1818 老年人用药老年人用药 v老年人生理、生化功能的变化老年人生理、生化功能的变化 v老年人药动学与药效学的特点老年人药动学与药效学的特点v老年患者用药的基本原则老年患者用药的基本原则v老年患者常用治疗药物注意事项老年患者常用治疗药物注意事项 1919v抗生素类抗生素类:青霉素青霉素:主要经肾排泄，适当减少剂主要经肾排泄，适当减少剂量。头孢类量。头孢类:抑制肠道菌群产生维生素抑制肠道菌群产生维生素K，有潜，有潜在出血危险。氨基糖苷类在出血危险。氨基糖苷类:尽可能避免使用，因尽可能避免使用，因为具有肾毒性、耳毒性。喹诺酮类为具有肾毒性、耳毒性。喹诺酮类:中枢不良反中枢不良反应，精神紊乱应，精神紊乱/兴奋。抗胆碱能药物兴奋。抗胆碱能药物:排尿困排尿困，便秘，眼压升高。便秘，眼压升高。v镇静催眠药镇静催眠药:巴比妥类巴比妥类:可延长中枢抑制作用或可延长中枢抑制作用或发生兴奋、激动，不宜常规使用。地西泮：中发生兴奋、激动，不宜常规使用。地西泮：中枢抑制作用更敏感，半衰期延长。地高辛枢抑制作用更敏感，半衰期延长。地高辛:中毒中毒发生率随年龄增加而增高。吗啡发生率随年龄增加而增高。吗啡:老年人体内清老年人体内清除缓慢，半衰期延长，宜产生蓄积作用。除缓慢，半衰期延长，宜产生蓄积作用。2020v氨茶碱氨茶碱:老年人血浆清除率降低，与地尔硫卓合老年人血浆清除率降低，与地尔硫卓合用，干扰其代谢，使血药浓度升高，毒性增加用，干扰其代谢，使血药浓度升高，毒性增加;与与大环内醋、喹诺酮类、美西律合用清除率降低，大环内醋、喹诺酮类、美西律合用清除率降低，血药浓度升高，应适当减少用量或监测血药浓血药浓度升高，应适当减少用量或监测血药浓度度。2121 第二节第二节 妊娠期及哺乳期妇女妊娠期及哺乳期妇女2222v妊娠期药代动力学特点妊娠期药代动力学特点v妊娠期合理用药妊娠期合理用药v哺乳期妇女合理用药哺乳期妇女合理用药2323一、母体药代动力学特点一、母体药代动力学特点 1.吸收：吸收：口服吸收慢、少、持久口服吸收慢、少、持久胃酸分泌减少胃酸分泌减少 胃肠排空、蠕动减慢胃肠排空、蠕动减慢24242、分布、分布分布容积增加：分布容积增加：孕妇血容量约增加，心排出量孕妇血容量约增加，心排出量增加，体液总量平均增加增加，体液总量平均增加8000m1血浆蛋白结合率降低：血浆蛋白结合率降低：妊娠期白蛋白减少；很妊娠期白蛋白减少；很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据，游多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据，游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。25253、代谢、代谢 妊娠期肝微粒体酶活性有所妊娠期肝微粒体酶活性有所增加增加。例如：苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能与妊娠例如：苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物从肝清除速度减慢从肝清除速度减慢26264、排泄、排泄 早期心博量早期心博量肾血流量肾血流量排泄排泄 晚期肾动脉受压晚期肾动脉受压肾血流量肾血流量排泄排泄2727二、胎儿药代动力学二、胎儿药代动力学1.吸收吸收主要的三条途径：主要的三条途径：胎盘（脐静脉）；胎盘（脐静脉）；胃肠道（羊水吞饮，羊水的肠道循环胃肠道（羊水吞饮，羊水的肠道循环)；胎儿皮肤；胎儿皮肤2.分布分布胎肝、脑、心脏中游离浓度高，避胎肝、脑、心脏中游离浓度高，避免母体快速静脉给药免母体快速静脉给药肝、脑体积大，脂性大，且肝、脑体积大，脂性大，且2040%药从脐静药从脐静脉经静脉导管直接进入下腔静脉脉经静脉导管直接进入下腔静脉28283、代谢、代谢部位部位 胎肝、肾上腺等胎肝、肾上腺等活性活性 比成人低比成人低 可致某些药物浓度高于母体，代谢产物活性或毒可致某些药物浓度高于母体，代谢产物活性或毒性增加。性增加。4 4、排泄、排泄 肾小球滤过率低，排泄慢肾小球滤过率低，排泄慢 水溶性代谢产物在体内蓄积（如沙利度胺事件水溶性代谢产物在体内蓄积（如沙利度胺事件）2929v妊娠期药代动力学特点妊娠期药代动力学特点v妊娠期合理用药妊娠期合理用药v哺乳期妇女合理用药哺乳期妇女合理用药3030一、一、不同妊娠时期用药特点不同妊娠时期用药特点 1月内月内“全全”或或“无无”现象，可致流产现象，可致流产 13月内影响器官和系统发育，造成畸形月内影响器官和系统发育，造成畸形 3月后牙、神经系统、女性生殖系统功能异常月后牙、神经系统、女性生殖系统功能异常 31312、药物对胎儿危害的分类标准、药物对胎儿危害的分类标准v A A类类 已证实对胎儿没有不良影响。已证实对胎儿没有不良影响。v B B类类 动物实验证明对胎儿无危害，但没有对人动物实验证明对胎儿无危害，但没有对人类的充分研究报道。类的充分研究