支气管哮喘防治.ppt
(GINA2013)由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾患慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解 GINA pocket guide updated 2013.是一种慢性气道炎症性疾病 这种慢性炎症与气道高反应性的发生和发展有关 哮喘的发病是遗传和环境两方面因素共同作用的结果。临床上表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，大多数患者可经药物治疗得到控制。炎炎 症症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状症状可逆性气流受限可逆性气流受限环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素GINA pocket guide updated 2010.www.ginasthma.org粘液分泌过多嗜酸性粒细胞肥大细胞组胺 过敏原CD4T淋巴细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘 液 栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化感觉神经激活神经激活释放炎性介质，如嗜酸性粒细胞趋化因子，NO释放炎性介质，如IL-4,IL-5,IL-13,GINA pocket guide updated 2010.www.ginasthma.org1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓上述症状可经治疗缓解或自行缓解。解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验支气管激发试验或运动试验阳性阳性；支气管支气管 舒张试验阳性舒张试验阳性 一秒一秒钟用力呼气容积（钟用力呼气容积（FEV1）12%以上，且以上，且FEV1增加绝增加绝对值对值200 ml；呼气峰流速（呼气峰流速（PEFR）日内变）日内变异率或昼夜波动率异率或昼夜波动率20%。符合符合1-4条或条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘条者，可以诊断为支气管哮喘支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185.根据临床表现哮喘可分为：根据临床表现哮喘可分为：急性发作期（急性发作期（acute exacerbation）慢性持续期（慢性持续期（chronic persistent）：每周均有）：每周均有 临床缓解期（临床缓解期（clinical remission）：临床控制并）：临床控制并维持维持3个月以上。个月以上。ACT：1/4周PEFR测定：2/日哮喘日记：自我检测ACT（ASTHMA CONTROL TEST）评分量表掌握哮喘控制程度 每4周1次肺活量测试仪峰流速仪问卷ACT操作不便普及率低普及率低需要解释具体用法使用简便极易普及随访时监测（建议时间）首诊后13月；随后每3月1次；急性加重后24周内复诊每天早晚各一次ACT评分4周1次监测哮喘控制水平简易有效简易峰流速仪简易峰流速仪 病人：吹出一短暂的最大的爆发气流病人：吹出一短暂的最大的爆发气流正确动作：正确动作：指针拨到标尺指针拨到标尺“0”0”的位置的位置 起立，起立，深吸气深吸气 口唇包紧口器，用力快速呼气口唇包紧口器，用力快速呼气 记下指针所指的数值，将指针拨到记下指针所指的数值，将指针拨到“0”0”的位的位置置 连续三次测定，记录最佳一次连续三次测定，记录最佳一次PEFR的预计值：我国目前所用为广州呼吸病研究所90年代初人群调查所得 个人最佳值判断患者是否发病的标准指控制哮喘两周以上，无任何症状，认真测量两周所吹得PEFR最高值 早晨起床后-起床后做的第一件事 晚上睡觉前-睡前做的最后一件事 每日两次 每次测三次记录最佳值 吸入2激动剂者，用药前后各15分 钟后分别测量记录两个值11正常（绿区）：正常（绿区）：PEFRPEFR为个人最佳值的为个人最佳值的80100%80100%，日间变异率日间变异率20%30%。立即住院治疗立即住院治疗 有些肺功能严重损害的病人，有些肺功能严重损害的病人，PEFR测定可能相测定可能相 对较好对较好,但如进行肺功能测定就能更真实的反映但如进行肺功能测定就能更真实的反映 出严重的问题出严重的问题;还有些轻度间歇发作的哮喘病人和一些严重的还有些轻度间歇发作的哮喘病人和一些严重的 难治的哮喘病人难治的哮喘病人,PEFR的日间变异率很小，或的日间变异率很小，或 者消失者消失 严重的哮喘病人只有在进行一段时间的积极严重的哮喘病人只有在进行一段时间的积极 治疗后，才可看到治疗后，才可看到PEFR变异率变化。变异率变化。单用糖皮质激素方案单用糖皮质激素方案 单用中高剂量吸入性糖皮质激素：维持控制至少3个月，剂量可减少50%（B级证据级证据）单用低剂量吸入性糖皮质激素：改为每日吸入1次（A级证据级证据）糖皮质激素与其他药物联合方案糖皮质激素与其他药物联合方案 将吸入性糖皮质激素剂量减少50%，同时继续使用联合治疗（B级级证据证据）若仍能维持哮喘控制，则进一步减少吸入性糖皮质激素剂量，直至最低剂量，再停用联合治疗（D级证据级证据）也可将低剂量联合治疗改为每日1次Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.原则上，如果使用原分级治疗方案不能够达到哮喘控制，则治疗方案应升级直至达到哮喘控制一般应根据糖皮质激素的起效时间和充分发挥疗效的时间（分别为714天和34个月）而定。所以GINA规定，患者初诊后13个月内需复诊。如果系急性发作初诊，则第一次复诊时间是24周后，以了解治疗效果，酌情升级在长期治疗过程中，如果重复吸入缓解药的时间超过2天，特别是在诱因祛除后还需重复吸入缓解药物者，应考虑升级治疗在改变治疗方案前，应明确是否存在影响疗效的因素，并设法纠正；同时排除其他疾病的诊断通常情况下患者在初诊后2 4周回访以后每1 3个月随访一次哮喘急性发作时应及时就诊哮喘急性发作后2 4周进行回访n尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症n预防再次哮喘急性发作n严密观察病情和治疗后的反应n积极使用支气管舒张剂n早期使用全身性糖皮质激素n吸氧（需要时）n人工通气的准备Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.
