急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.ppt

急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗(一)定义p20072007年年ACCACC、AHAAHA、ESCESC及世界心脏联盟及世界心脏联盟(WHF)(WHF)专家组共同专家组共同制定并发表了关于制定并发表了关于“心肌梗死全球统一定义心肌梗死全球统一定义”的专家联的专家联合共识。中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂合共识。中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组一致同意在我国推荐使用志编辑委员会专家组一致同意在我国推荐使用“心肌梗心肌梗死全球统一定义死全球统一定义”。pAMIAMI可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义。几个不同方面定义。按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝固性坏死和(或)收缩带坏死。(二)诊断标准pAMIAMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一词应该用于临床起血栓性阻塞所致。心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。存在下列任上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。何一项时，可以诊断心肌梗死。p心脏生物标志物心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白最好是肌钙蛋白)增高或增高后增高或增高后降低，至少有降低，至少有1 1次数值超过参考值上限的次数值超过参考值上限的9999百分百分位位(即正常上限即正常上限)，并有以下至少，并有以下至少l l项心肌缺血的项心肌缺血的证据：证据：(1)(1)心肌缺血临床症状；心肌缺血临床症状；(2)(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的心电图出现新的心肌缺血变化，即新的sTsT段段改变或左束支传导阻滞改变或左束支传导阻滞 按心电图是否有按心电图是否有sTsT段段抬高，分为急性抬高，分为急性sTsT段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(ST(STelevation myocardial infarctionelevation myocardial infarction，STEMI)STEMI)和非和非STEMISTEMI；(3)(3)心电图出现病理性心电图出现病理性Q Q波；波；(4)(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。室壁运动异常。p(一一)临床评估临床评估p1 1病史采集：病史采集：病史采集应迅速和有针对性，重点是胸痛和病史采集应迅速和有针对性，重点是胸痛和相关症状。相关症状。STEMISTEMI引起的胸痛通常位于胸骨后引起的胸痛通常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌、颈、背、肩或左胸部，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射；胸痛持续部或左前臂尺侧放射；胸痛持续101020 min20 min，呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。硝酸甘油不能完全缓解。p应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的表现，特别是女性、老年、糖尿病及高不典型的表现，特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。既往史包括冠心病史血压患者。既往史包括冠心病史(心绞痛、心肌心绞痛、心肌梗死、梗死、CABGCABG或或PCI)PCI)，未控制的严重高血压，糖尿，未控制的严重高血压，糖尿病，外科手术或拔牙，出血性疾病病，外科手术或拔牙，出血性疾病(包括消化性包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原因贫血或黑溃疡、脑血管意外、大出血、不明原因贫血或黑便便)，脑血管疾病，脑血管疾病(缺血性卒中、颅内出血或蛛网缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血膜下腔出血)，以及应用抗血小板、抗凝和溶栓，以及应用抗血小板、抗凝和溶栓药物。药物。2 2体格检查：体格检查：p应密切注意生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤应密切注意生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊肺部湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、心包摩擦音和啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、心包摩擦音和奔马律；神经系统体征。奔马律；神经系统体征。p采用采用KillipKillip分级法评估心功能，分级法评估心功能，I I级：无明显的心力衰竭级：无明显的心力衰竭；lIlI级：有左心衰竭，肺部啰音级：有左心衰竭，肺部啰音505050肺野，可出现肺野，可出现急性肺水肿；急性肺水肿；IVIV级：心原性休克，有不同阶段和程度的级：心原性休克，有不同阶段和程度的血液动力学障碍。血液动力学障碍。p(二二)实验室检查实验室检查1 1心电图：对疑似心电图：对疑似STEMISTEMI胸痛患者，应在到达急胸痛患者，应在到达急诊室后诊室后10 min10 min内完成心电图检查内完成心电图检查(下壁心肌梗死下壁心肌梗死时需加做时需加做V3RV3RV5RV5R和和V7V7V9)V9)。如早期心电图不。如早期心电图不能确诊时，需能确诊时，需5 510 min10 min重复测定。重复测定。T T波高尖可出波高尖可出现在现在STEMISTEMI超急性期。与既往心电图进行比较，超急性期。与既往心电图进行比较，有助于诊断。左束支传导阻滞患者发生心肌梗死有助于诊断。左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。p2 2血清生化标志物：敏感的心脏标志物测定可血清生化标志物：敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性梗死。建议于入院即发现无心电图改变的小灶性梗死。建议于入院即刻、刻、2 24 h4 h、6 69 h9 h、121224 h24 h测定血清心脏标测定血清心脏标志物。肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的志物。肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物，首选标志物，AMIAMI症状发生后症状发生后2 24 h4 h开始升高，开始升高，101024 h24 h达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断心肌缺血证据即可诊断AMIAMI。肌酸激酶同工酶。肌酸激酶同工酶(CK-MB)(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMIAMI时其测值超过正常上限并有动态变化。时其测值超过正常上限并有动态变化。p由于首次由于首次STEMISTEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间后肌钙蛋白将持续升高一段时间(7(714 d)14 d)，CK-MBCK-MB适于诊断再发心肌梗死。连续适于诊断再发心肌梗死。连续测定测定CK-MBCK-MB还可判定溶栓治疗后梗死相关动脉开还可判定溶栓治疗后梗死相关动脉开通，此时通，此时CKCKMBMB峰值前移峰值前移(14 h(14 h以内以内)。由于磷酸。由于磷酸肌酸激酶肌酸激酶(CK)(CK)广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再推荐用于诊断因此不再推荐用于诊断AMIAMI。天门冬氨酸氨基转。天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氨酶同工酶对诊断移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氨酶同工酶对诊断AMIAMI特异性差，也不再推荐用于诊断特异性差，也不再推荐用于诊断AMIAMI。肌红蛋。肌红蛋白测定有助于早期诊断，但特异性较差。白测定有助于早期诊断，但特异性较差。p3 3影像学检查：二维超声心动图有助于对急性影像学检查：二维超声心动图有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。但心肌缺血和胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。但心肌缺血和陈旧性心肌梗死可有局部室壁运动障碍，应根据陈旧性心肌梗死可有局部室壁运动障碍，应根据病史、临床症状和心电图等作出综合判断。病史、临床症状和心电图等作出综合判断。必须指出，不应该因等待血清心脏生化标志物测必须指出，不应该因等待血清心脏生化标志物测定和影像学检查结果，而延迟定和影像学检查结果，而延迟PCIPCI和溶栓治疗。和溶栓治疗。(三)鉴别诊断p胸痛相鉴别。胸痛相鉴别。p向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，STEMISTEMI应与主动脉夹层、心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸应与主动脉夹层、心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病等引起但无和消化道疾病等引起但无STEMISTEMI心电图变化者，应警惕主心电图变化者，应警惕主动脉夹层。后者也可延伸至心包，导致心脏压塞或冠状动脉夹层。后者也可延伸至心包，导致心脏压塞或冠状动脉开口撕裂。急性肺栓塞常表现为突发呼吸困难，可动脉开口撕裂。急性肺栓塞常表现为突发呼吸困难，可伴胸痛、咯血及严重低氧血症，心电图、伴胸痛、咯血及严重低氧血症，心电图、D D二聚体检测二聚体检测及螺旋及螺旋CTCT有助于鉴别。急性心包炎表现胸膜刺激性疼痛有助于鉴别。急性心包炎表现胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，可闻及心包摩擦音，向肩部放射，前倾坐位时减轻，可闻及心包摩擦音，心电图表现除心电图表现除aVRaVR导联外的其余导联导联外的其余导联STST段呈弓背向下型抬段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛高，无镜像改变。气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。消化性溃疡可有剑突下或上腹部疼和患侧呼吸音减弱。消化性溃疡可有剑突下或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。急性胆痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。急性胆囊炎可有类似囊炎可有类似STEMISTEMI症状，但有右上腹触痛。症状，但有右上腹触痛。（四）入院后初始处理和再灌注治疗p(一一)住院后初始处理住院后初始处理 所有所有STEMISTEMI患者到院后应立即给予吸氧和心电图、血患者到院后应立即给予吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症，纠正因肺淤血和肺通气和液动力学异常和低氧血症，纠正因肺淤血和肺通气和(或或)血流比例失调所致的中度缺氧。严重左心功能衰血流比例失调所致的中度缺氧。严重左心功能衰竭、肺水肿或有机械并发症的患者常伴有严重低氧血竭、肺水肿或有机械并发症的患者常伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。对血液症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。对血液动力学稳定且无并发症的患者可根据病情卧床休息动力学稳定且无并发症的患者可根据病情卧床休息l l3 d3 d，一般第，一般第2 2天可允许患者坐在床旁大便，病情不天可允许患者坐在床旁大便，病情不稳定及高危患者卧床时间可适当延长稳定及高危患者卧床时间可适当延长。STEMISTEMI时，剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋，产生时，剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋，产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速室性心律失常。因此，应心肌耗氧量，并易诱发快速室性心律失常。因此，应迅速给予有效镇痛剂，例如迅速给予有效镇痛剂，例如静脉注射吗啡静脉注射吗啡3 mg3 mg，必要，必要时时5 min5 min重复重复1 1次，总量不宜超过次，总量不宜超过15 mg15 mg 。吗啡的不良吗啡的不良反应有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。反应有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼一旦出现呼吸抑制，可每隔吸抑制，可每隔3 min3 min静脉注射纳洛酮静脉注射纳洛酮0.4mg(0.4mg(最多最多3 3次次)拮抗。拮抗。急性急性STEMISTEMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。必要时使用缓泻半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。必要时使用缓泻剂，以防止便秘产生排便用力