围手术期处理 医学ppt.ppt
第第10章章围手术期处理围手术期处理Perioperative Management23 患儿：男，21天，因“呕吐进行性加重1周”入院。消瘦，经查体触及腹部剑突下橄榄状团块及上消化道造影检查诊断为先天性肥厚性幽门狭窄。急诊全麻下行幽门环肌切开术，手术后出现误吸、呼吸困难、嗜睡、恶心、呕吐和腹胀，肠鸣音消失，急转入NICU，经调整内环境后病情好转。问题：1、术后出现的症状应考虑何诊断？2、诊治过程有无不当之处？3、正确处理流程是什么？4n掌握掌握：手术前准备和手术后处理。：手术前准备和手术后处理。n熟悉熟悉：术后常见并发症的预防和治疗。：术后常见并发症的预防和治疗。n了解：术前准备和术后处理在外科治疗中 的重要性。教学大纲要求5前前 言言n围手术期围手术期（perioperative period）指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中、手术后三个阶段。中、手术后三个阶段。n围手术期处理围手术期处理（perioperative management）是指以手术为中心而进行的各项处理措施。是指以手术为中心而进行的各项处理措施。为病人手术做准备和促进术后康复。为病人手术做准备和促进术后康复。n高度重视围手术期的处理，对保证患者安全、提高度重视围手术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义。高治疗效果有重要意义。6围术期处理包括以下内容：围术期处理包括以下内容：术前准备术前准备 术中保障术中保障 术后处理术后处理 体质与精神的准备体质与精神的准备 手术方案的选择手术方案的选择 特殊情况的处理特殊情况的处理 术中的监护术中的监护 术后并发症的预防与处术后并发症的预防与处理理7第第1节节 术前准备术前准备术前准备术前准备（preoperative preparation）指针对患者的指针对患者的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。和机体条件，以便更安全地耐受手术。手术种类手术种类（按照其期限性，可分为三类）（按照其期限性，可分为三类）急症手术急症手术（emergency operation）限期手术限期手术（confine operation）择期手术择期手术（selective operation）9 心理准备心理准备 沟通、签订手术知情同意书。生理准备生理准备床上大小便，正确的咳嗽、咳痰方法，特殊手术体位等手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正贫血（一般应达到血色素100gL）10p 采取措施、提高患者的体质；p 及时处理已发现的感染灶；p 禁止罹患感染者与患者接触；p 手术中严格遵循无菌技术原则；p 符合以下条件时，预防性应用抗生素：符合以下条件时，预防性应用抗生素：涉及感染病灶或接近感染区域的手术胃肠道手术操作时间长、创面大的手术开放性创伤难以彻底清创癌肿手术涉及大血管的手术需要植入人工制品的手术器官移植术11p成人术前12小时禁食，4小时禁饮；p以下情况，术前应放置胃管：胃肠道手术对胃肠道干扰较大的腹部手术特殊疾病（急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等）p幽门梗阻患者术前应洗胃并胃肠减压数天p结肠或直肠手术患者应进行肠道准备：术前3天进流食,口服肠道制菌药物，术前1天服用泻药，术前晚清洁灌肠。12p手术前一天下午或晚上手术前一天下午或晚上备皮备皮（清洗、剃毛）；（清洗、剃毛）；p手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇静镇静剂保证患者睡眠；剂保证患者睡眠；p发现患者出现与疾病无关的发现患者出现与疾病无关的体温体温升高或妇女月经来升高或妇女月经来潮延期手术；潮延期手术；p估计手术时间长（超过估计手术时间长（超过3h3h）、或直肠盆腔手术需）、或直肠盆腔手术需置导尿管置导尿管；p如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。13（二）特殊准备（二）特殊准备 营养不良常伴低蛋白血症，往往与贫血并存。常伴低蛋白血症，往往与贫血并存。术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提 高机体与组织的抗感染能力。高机体与组织的抗感染能力。择期手术者，最好能在术前一周补充营养。择期手术者，最好能在术前一周补充营养。术前贫血的适度纠正Hb 100g/L可不输血14 脑血管病：脑血管病：(Cerebrovascular disease)围手术期脑卒中不常见。80%的脑血管病都发生在术后，多因低血压、心房纤颤的心源性栓塞所致。15高血压高血压注意有无注意有无重要重要器官损害及合并冠心病，排除继发器官损害及合并冠心病，排除继发性高血性高血压压。血压在血压在160/100mmHg160/100mmHg以下，可不作特殊准备。以下，可不作特殊准备。血压过高者，术前选用合适的降压药物控制血压，血压过高者，术前选用合适的降压药物控制血压，但并不要求血压降至正常水平。但并不要求血压降至正常水平。原有高血压原有高血压患者患者，进入手术室血压急骤升高，应，进入手术室血压急骤升高，应与麻醉师共同抉择，必要时手术延期。与麻醉师共同抉择，必要时手术延期。16心脏病心脏病大多数手术耐受力良好。大多数手术耐受力良好。以下情况以下情况成为非心脏手术的禁忌证成为非心脏手术的禁忌证：6月内的心梗、不稳定或进展型心绞痛、心衰失代偿；严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄及严重的高血压心脏病。不同心脏病类型，患者手术耐受力不同不同心脏病类型，患者手术耐受力不同：非发绀型先天性心脏病、风湿性和高血压心脏病：冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭注意纠正水、电解质失调。注意纠正水、电解质失调。急性心梗发病后急性心梗发病后6 6个月内不作择期手术，持续稳定个月内不作择期手术，持续稳定6 6个个月以上，良好的监护下手术。月以上，良好的监护下手术。心力衰竭控制心力衰竭控制3 34 4周后，再施行手术。周后，再施行手术。17呼吸功能障碍呼吸功能障碍有肺功能不全的患者，术前应作血气分析、肺功能检查、胸部X线片、心电图等。吸烟者，需停止吸烟2周，练习深呼吸和咳嗽。针对肺部原发病的不同情况，采取相应措施，改善肺功能。麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸。合并感染者，控制感染后才施行手术。急性呼吸道感染，择期手术应推迟至治愈后12周；急症手术，应用抗生素、避免吸入麻醉。18 肾疾病肾疾病常规化验了解患者的术前肾功能状况。常规化验了解患者的术前肾功能状况。据据2424小时肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾小时肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻、中、重三类。功能损害分为轻、中、重三类。轻、中度损害者，经过内科适当处理，一般轻、中度损害者，经过内科适当处理，一般能较好地耐受手术；能较好地耐受手术；重度损害者只要有效的透析疗法保护，可相重度损害者只要有效的透析疗法保护，可相当安全地耐受手术，但手术前应最大限度地当安全地耐受手术，但手术前应最大限度地改善肾功能。改善肾功能。19糖尿病糖尿病控制血糖控制血糖,纠正水纠正水、电解质和酸碱平衡失调电解质和酸碱平衡失调,改善营养状况。改善营养状况。有污染的手术，术前使用抗生素。有污染的手术，术前使用抗生素。大手术患者大手术患者，血糖血糖最好最好控制在控制在轻度升高状态轻度升高状态。Why？(5.6 (5.611.2mmol/L)11.2mmol/L),此时尿糖此时尿糖+。手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒。酮症酸中毒。胰岛素的用法与用量胰岛素的用法与用量应用长效或口服降糖药应用长效或口服降糖药者者，术前均改为，术前均改为普通胰岛素普通胰岛素，每，每4 46 6小时小时1 1次。次。先测先测空腹血糖，后开始静滴空腹血糖，后开始静滴5%5%葡萄糖，葡萄糖，并并取平时清晨胰岛素用量取平时清晨胰岛素用量的的1/31/32/32/3作皮下注射。作皮下注射。按按5:15:1比例比例(葡萄糖葡萄糖5g5g加胰岛素加胰岛素1U)1U)在葡萄糖溶液中加入胰岛素。在葡萄糖溶液中加入胰岛素。据尿糖据尿糖（4 46 6小时小时一次）一次）调整胰岛素用量，如尿糖为调整胰岛素用量，如尿糖为+，用，用12U12U；+，8U8U；+，4U4U；+，不用胰岛素。如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应，不用胰岛素。如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加增加4U4U。20 凝血障碍凝血障碍凝血酶原时间（凝血酶原时间（prothrombin time,PT)10-15s活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT）20-40s血小板计数血小板计数5109/L，输血小板。，输血小板。(100-300)109下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis)预防性使用低分子量肝素；预防性使用低分子量肝素；间断气袋加压下肢和口服华法林。间断气袋加压下肢和口服华法林。21妊娠患者妊娠患者应该有外科、产科、新生儿科医生共同参与。应该有外科、产科、新生儿科医生共同参与。应密切注意并采取积极措施防治可能会应密切注意并采取积极措施防治可能会出现的出现的流产或早产。流产或早产。如允许手术时机选择，妊娠中期相对安稳。如允许手术时机选择，妊娠中期相对安稳。如如情况情况允许允许，术前查体尽可能全面术前查体尽可能全面（特别是心特别是心.肾肾.肺肺和肝等和肝等）。）。需要禁食需要禁食者者从静脉补充营养，尤其是糖类和氨基酸，以保证从静脉补充营养，尤其是糖类和氨基酸，以保证胎儿的正常发育。胎儿的正常发育。确有必要时允许作放射诊断，辐射量尽确有必要时允许作放射诊断，辐射量尽可能小，可能小，加强保护。加强保护。必须用药时，必须用药时，尽量避免尽量避免使用使用对孕妇对孕妇、胎儿影响胎儿影响较大的药物。较大的药物。母体为主母体为主，兼顾胎儿兼顾胎儿，争取母胎均平安，争取母胎均平安。如如不能兼顾，对胎儿的考虑居次要地位。不能兼顾，对胎儿的考虑居次要地位。22 会诊会诊会诊是术前准备的一个重要环节会诊是术前准备的一个重要环节存在以下情况下时有必要进行术前会诊：存在以下情况下时有必要进行术前会诊：有医学法律的重要性时治疗意见有分歧手术危险性极大患者存在其他专科疾病或异常术前的常规麻醉科会诊患者及其家属的要求 23 术前小结术前小结(应包括以下内容应包括以下内容)术前诊断术前诊断诊断依据诊断依据(包括鉴别诊断)手术指征手术指征拟行手术拟行手术术前准备术前准备术中注意事项术中注意事项(手术步骤.解剖关系.手术难点等)术后可能出现的并发症及其预防处理术后可能出现的并发症及其预防处理麻醉选择麻醉选择手术日期手术日期手术者手术者24第第2节节 术后处理术后处理术后处理术后处理（postoperative management）针对麻醉残余作用及手术创伤的影响，采取综合措施，防止并发针对麻醉残余作用及手术创伤的影响，采取综合措施，防止并发症的发生，尽快恢复生理功能，促使患者早日恢复。症的发生，尽快恢复生理功能，促使患者早日恢复。，患者患者应由专门训练人员在有特殊设备的苏醒室应由专门训练人员在有特殊设备的苏醒室内，按特定程序进行系统监护内，按特定程序进行系统监护，严密观察严密观察；麻醉麻醉，外科和护理人外科和护理人员密切协作，各司其职。员密切协作，各司其职。n心血管、肺、神经系统功能恢复正常时心血管、肺、神经系统功能恢复正常时(一般需一般需1 13 3小时小时)，患者患者可离开可离开恢复（恢复（苏醒苏醒）室室。n需要继续心肺支持、持续介入性监护，或其他情况需要持续监护需要继续心肺支持、持续介入性监护，或其他情况需要持续监护的患者，均的患者，均须转入须转入重症监
