新郑煤电公司“6.16”坠落事故防范和整改措施落实情况评估报告.docx

河南省新郑煤电有限责任公司“616”坠落事故防范和整改措施落实情况评估报告2022年6月16日2时15分，河南省新郑煤电有限责任公司（以下简称新郑煤电公司）主井发生一起坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失83.8万兀。按照国务院安全生产委员会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知（安委办2021）4号）和国家矿山安全监察局加强矿山生产安全事故应急处置和调查处理工作若干规定的通知（矿安（2021）166号）、矿山生产安全事故报告和调查处理办法（矿安2023）7号）等规定,国家矿山安全监察局河南局会同郑州市工业和信息化局成立了事故防范和整改措施落实情况评估工作组，于2023年6月6日至9日，对新郑煤电公司“616”坠落事故防范和整改措施落实情况开展了评估。同时，邀请郑州市监察委员会派员参加，同步对事故有关责任单位处理建议及有关责任人员责任追究建议落实情况进行评估，现将有关情况报告如下：一、评估工作过程评估工作组在分别听取新郑煤电公司、郑州煤炭工业（集团）有限责任公司（以下简称郑煤集团）关于新郑煤电公司“616”坠落事故防范和整改措施落实情况汇报后，按照评估工作方案，采取资料审查、座谈问询、查阅文件、入井核查和走访调查等方式，对事故防范和整改措施、事故责任单位和有关责任人员行政处罚以及处理等建议落实情况进行了评估，形成了总体评估意见,指出了存在的问题，提出了工作建议。二、总体评估意见新郑煤电公司、郑煤集团基本能够按照事故结案通知和事故调查报告的要求，对事故防范和整改措施建议进行了落实，但在落实过程中存在不及时、不细致的问题，需要进一步加强和整改。新郑煤电公司及有关责任人员按期缴纳了行政罚款；新郑煤电公司、郑煤集团有关责任人员的安全生产知识和管理能力考核合格证被予以撤销或暂停。郑州市监察委员会同步对郑煤集团处理建议及新郑煤电公司、郑煤集团有关责任人员责任追究建议落实情况进行了评估，认为对郑煤集团处理建议及新郑煤电公司、郑煤集团有关责任人员责任追究建议已落实到位。三、重点评估内容（一）事故防范和整改措施建议落实情况1.事故调查报告提出：安全防护设施不完善。主井箕斗在检修、维护检查时没有按立井多绳箕斗使用维护说明书要求装设安全棚，两侧无防护栏，在更换尾绳后无法站在安全棚中观察箕斗的偏摆、摩擦等情况。主井北码箕斗罐笼西出口安全防护链的高度、间距和距罐笼底板的距离均不符合煤矿安全规程的规定。落实情况：一是及时恢复使用主井箕斗安全棚。2022年7月13日，新郑煤电公司按照立井多绳箕斗使用维护所明书要求，恢复了立井箕斗上方检查检修时使用的安全棚；查阅矿井2022年7月至2023年5月主井提升系统日常检查检修记录，未发现主井提升装置拆除安全棚的情况。二是按规定设置主井箕斗罐笼出口安全防护装置。2023年6月7日，评估人员入井对主井北码箕斗罐笼罐帘门的高度、档杆间距和距罐笼底板的距离进行了现场实测,均符合煤矿安全规程规定。2 .事故调查报告提出：严格安全技术措施管理。新郑煤电公司要加强安全技术措施内容编制工作，完善安全措施内容，使其具有针对性、可操作性。严格按照产品说明书要求，制定特殊情况下使用箕斗罐笼的安全措施，并督促职工学习贯彻、严格执行,不得用无约束力的“安全须知”代替经过审批的、具有强制性的安全措施。落实情况：一是严格措施编制审批。抽查事故发生后矿井编制的部分安全技术措施，基本能按照新郑煤电公司技术职责范围及作业规程、安全技术措施管理制度规定进行编制、登记和会审。二是加强措施的指导作用。2022年7月，新郑煤电公司制定了主井箕斗乘人间安全技术措施，明确了在检查检修及应急救援等情况下使用箕斗罐笼时的相关规定，并组织机电队、机电运输科、调度室、安全监察科和救护队等单位197人进行了贯彻学习，加强了对人员规范使用主井箕斗罐笼的约束。3 .事故调查报告提出：加强安全培训教育。新郑煤电公司要加强安全管理人员、从业人员安全知识、自保互保能力培训，提高遵章守规意识，提升风险辨识及隐患排查水平，提高应急处置能力。扎实开展事故警示教育，反思事故教训，做到警钟长鸣。落实情况：一是加强“三项岗位”人员的培训。新郑煤电公司印发停产整顿期间安全培训计划，组织安全管理人员、班组长、特种作业人员外出培训500人次，分工种开展从业人员脱产培训3期，培训538人次。二是开展专项培训。新郑煤电公司印发关于组织2022年生产安全事故应急预案专项培训工作的通知,组织开展全员应急预案专项培训，提高从业人员应急处突、自救及互救能力；印发新郑煤电公司关于组织“零、偏、散”岗位人员专项安全培训的通知，对井下偏、远、散作业地点202名岗位人员开展针对性安全培训，堵塞安全管理漏洞；组织开展2期“人人持证、技能河南”职业技能培训，提高从业人员安全风险辨识及隐患排查水平。三是强化事故警示教育。新郑煤电公司印发关于开展安全“大反思、大讨论、严整顿”活动的通知，通过理论授课、现身说法等方式查找解决矿井存在的突出问题和薄弱环节，提升矿井安全管理水平；印发关于组织开展“616”事故警示教育专项培训的通知，对全体从业人员开展分批次警示教育培训，推动事故警示教育取得成效；印发关于开展机电运输事故警示教育的通知，组织2400余人次参加事故警示教育活动,用事故教训警醒震慑每位员工，提升从业人员遵章守规意识。4 .事故调查报告提出：强化安全监督检查。郑煤集团要切实履行安全生产主体责任，针对今年事故多发情况，决策层要组织反思，查找事故多发的根源。加强煤矿安全生产区队班组建设和安全教育，杜绝“三违”行为发生。开展机电设备（设施）定期维修专项安全风险辨识评估管控，完善机电设备（设施）维护检修的相关安全技术措施。加强对机电运输安全的监督检查和问题的跟踪落实，确保安全措施落实到位，发现的安全隐患整改到位。组织开展以机电运输事故为主要内容的事故警示教育活动，深刻吸取事故教训，举一反三，防止类似事故发生。落实情况：一是组织反思，查找问题根源。2022年6月份，郑煤集团针对新郑煤电公司“676”坠落事故召开两次安全工作会议，要求所属矿井深刻吸取事故教训，查找事故多发根源，举一反三开展排查和反思活动；2022年6月27日，召开机电运输专题例会，针对本起事故深入反思集团层面机电运输方面存在的问题和不足，形成简报印发所属矿井。二是开展班组建设和安全教育培训。2022年6月23日，郑煤集团印发关于开展“三违”专项活动的通知，强化“三违”行为治理，扭转安全生产被动局面；2022年7月14日，印发关于进一步加强安全宣传教育工作的通知，要求所属矿井大力开展安全宣教活动，提升从业人员安全意识和业务素质，防范遏制“零打碎敲”事故发生，截止2022年12月底，共开展安全宣教培训115场次，总计参加150211人次；2023年4月23日，印发关于开展“安全班组建设年”活动的通知，成立了以董事长、总经理为组长的领导小组，加强煤矿基层班组建设，提升作业现场安全管理水平。三是组织开展安全风险辨识评估管控。2022年6月16日，郑煤集团印发关于开展悬空作业设施、措施排查及反思活动的紧急通知,组织所属10对直管矿井和2对兼并重组矿井针对新郑煤电公司“6.16”坠落事故开展专项安全风险辨识，共辨识出安全风险373项，其中较大风险8项，一般风险138项，低风险227项，并制定了管控措施；事故发生后，郑煤集团对所属矿井开展了12次机电装备评定暨安全风险辨识评估工作，重点对机电设备大修项目进行安全风险评估，发现问题239条，均已完成整改。四是完善相关制度措施。2022年6月27日，郑煤集团印发关于停产检修作业八条硬规定，要求所属矿井的机电设备在大修前必须编制安全技术措施，报集团批复后方可实施作业；2023年4月、5月，分别修订完善了机电设备及保护预防式检查、试验、检验管理制度关于井下带式输送机保护装置安装及试验技术规范（试行）的通知，规范机电运输设备维护检修工作。五是加强监督检查和问题整改。2022年7月8日，郑煤集团印发关于开展主提升系统专项检查的通知，要求所属矿井立即开展专项检查，发现237条问题，其中直管矿井123条，兼并重组矿井114条，均已完成整改；2023年3月21日，印发关于开展提升运输专项整治活动的通知，集团公司层面监督检查发现问题103条，矿井层面自查发现问题310条，均已完成整改。六是扎实开展事故警示教育。2022年6月16日，郑煤集团印发关于认真吸取赵家寨煤矿“676”事故警示教训的紧急通知，要求所属矿井立即开展事故警示教育活动，警示到每位职工，强化从业人员安全风险和遵章守规意识，提高自保互保能力；2023年2月3日，印发关于开展“安全警示教育月”活动的通知，要求所属矿井认真开展事故警示教育学习并组织召开安全警示教育专题会，研究解决安全生产工作存在的突出问题，共开展警示教育学习416场次，参加人员26590人次。（二）新郑煤电公司、郑煤集团树牢安全发展理念，健全安全生产责任制，汲取事故教训、举一反三加强安全生产工作情况。1.新郑煤电公司：一是树立安全发展理念。印发关于做好2023年安全生产工作的决定，将安全工作与公司发展、生产效益同谋划、同部署，树立“零死亡”工作目标，明确“1336”安全工作总体思路，采取“四项”工作举措，推动矿井安全管理水平提升，保障矿井安全生产。二是建立健全机电运输系统安全生产责任制。梳理排查机电运输管理制度方面存在的缺陷及不足，对标国家有关法律法规、标准规章，修订完善了新郑煤电公司安全生产责任制机电队变电所班组安全生产责任制机电队通风机班组安全生产责任制机电队压风机班组安全生产责任制等制度。三是加强矿井机电运输系统安全管理。印发关于开展机电运输隐患排查专项治理的通知关于开展提升运输专项整治活动的通知，规范矿井机电运输系统隐患排查治理工作，累计查处安全隐患136条。四是汲取事故教训，举一反三做好机电运输系统安全防范工作。针对告成煤矿“223”其他（坠落）事故中主井煤仓囤仓的情况，矿井在主要皮带上安装三套压滤机使水、煤分离，防止水煤进入煤仓造成囤堵；针对磴槽煤矿“211”运输事故相关原因，在运输大巷有关入口安装8套帘子门及人员误入报警装置，实现帘子门与大巷绞车联锁遥控控制，确保斜巷运输“行车不行人、行人不行车”。2.郑煤集团：一是强化安全发展理念。2023年1月3日，印发关于做好2023年安全生产工作的决定，提出坚守“人民至上、生命至上“、安全工作“只有起点、没有终点”等安全理念。二是完善安全管理体制机制。2022年6月16日，印发关于2022年包矿和驻矿盯守工作的通知，成立11个包矿和驻矿盯守工作专班，每月包矿督导检查不少于2次，每天至少安排1人24小时驻矿；2023年2月11日，印发生产安全事故调查处理与责任追究规定，严格进行责任追究；为强化对所属矿井机电运输方面的安全管理和技术指导，郑煤集团于2023年5月19日成立了机电运输部。三是用事故教训推动工作。针对所属矿井机电运输方面事故多发的情况，自2023年以来印发了矿井轨道运输限行违章防范能力提升措施实施意见关于进一步加强机电运输管理的通知关于全面推行机电运输精细化管理的通知等多项机电运输方面的规章制度，提升机电运输安全管理水平，防范机电运输方面事故发生。（三）事故责任单位及有关责任人员行政处罚建议落实情况1 .事故调查报告建议：新郑煤电公司对“616”坠落事故负有责任，依据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条，对新郑煤电公司处70万元的罚款。落实情况：2022年8月23日，新郑煤电公司罚款已缴纳到位（缴纳罚款发票号码：0006116153）o2 .事故调查报告建议：范二超（新郑煤电公司副总经理，分管机电运输工作）对事故的发生负有主要领