最新：腔镜和机器人甲状旁腺手术中国专家共识要点.docx

最新：腔镜和机器人甲状旁腺手术中国专家共识要点甲状旁腺功能亢进症是一组由甲状旁腺腺瘤、增生或癌所致甲状旁腺分泌过多甲状旁腺激素(parathyroidhormone,PTH)导致骨质破坏及高钙血症所引起的临床综合征。甲状旁腺功能亢进症hyperparathyroidism,HPT)在临床上可分为原发性甲状旁腺功能亢进症(primaryhyperparathyroidismzPHPT继发性甲状旁腺功能亢进症(secondaryhyperparathyroidismzSHPT)和三发性甲状旁腺功能亢进症(tertiaryhyperparathyroidism,THPT)3种，以PHPT和SHPT多见。外科手术是甲状旁腺疾病的主要治疗手段。1 PHPTPHPT发病原因包括甲状旁腺腺瘤、增生和癌，其中85%的PHPT是由单发腺瘤引起，女性发病率更高。1.1 PHPT内镜手术的适应证与禁忌证内镜甲状旁腺手术适应证如下：(1)定性及定位诊断明确，符合PHPT的手术适应证。(2)PHPT肿瘤直径3cm;PHPT肿瘤直径3cm为相对适应证。(3)综合病人现有临床资料能够基本排除甲状旁腺癌的诊断。手术禁忌证(1)术前定位不明确者。(2)甲状旁腺癌并多发颈部淋巴结转移者。（3）严重骨骼畸形不能取卧位者。（4）合并严重心、肺、脑功能障碍等全身性疾病不能耐受手术者。（5）严重凝血功能障碍者。（6）合并甲状腺癌并发广泛颈部淋巴结转移、甲状腺体积巨大且（或）合并严重桥本甲状腺炎无操作空间者。（7）颈部大手术、消融、放疗病史或合并各种感染性疾病者。（8）拟实施经口腔前庭入路病人有口腔畸形或口腔感染者。推荐意见1:对于符合上述手术适应证且无手术禁忌证的病人，应结合病人客观评价情况及意愿选择内镜甲状旁腺手术（推荐等级：B;证据等级：BI推荐意见2:中转开放手术是内镜甲状旁腺手术的安全保证，如需要广泛探查、甲状旁腺癌、存在难以控制的出血及气管损伤等严重并发症时，应根据术者经验评估，适时中转开放手术（推荐等级：B;证据等级：C推荐意见3:建议将高频超声联合SPECT-CT核素显像或18F-氟代胆碱显像作为内镜甲状旁腺手术前定位诊断的首选方法（证据等级：B;推荐等级B）;无条件开展SPECT-CT时,建议由多学科综合治疗协作组（MDT）中的影像学医师进行高频超声联合薄层CT检查，作为术前定位方法（证据等级：D;推荐等级：C推荐意见4:建议术前评估甲状腺结节，可通过细针穿刺及延伸检查尽可能确定手术范围（证据等级：C;推荐等级：Bl推荐意见5:建议应根据术者单位实际情况、术者手术经验、病人情况及定位诊断合理选择手术设备（推荐等级：B;证据等级：C推荐意见6:结合病人的全身情况、目标甲状旁腺的解剖定位、是否合并甲状腺病变、病人意愿及单位客观条件合理选择手术设备和手术径路（证据等级：C;推荐等级：B推荐意见7:建议由经验丰富的医师实施腔镜甲状旁腺手术，术中必须完整切除病变甲状旁腺，避免其被膜破裂，必要时可切除周围部分纤维脂肪组织，避免术区种植（推荐等级：B;证据等级：CX推荐意见8:应该使用标本袋或特制取物袋取出标本，避免隧道内种植（推荐等级：B;证据等级：C推荐意见9:建议术中合理应用能量平台、神经监护设备、Y-探测仪及示踪染料等提高手术效率，减少手术并发症（推荐等级:C;证据等级：DX2 SHPT和THPTSHPT和THPT内镜手术的关键和难点是通常需要探查并彻底切除全部甲状旁腺，手术难度大，手术时间会相对较长，同时这部分病人通常合并心脑血管等多系统病变，需要充分合理的围手术期准备与管理，若术中探查后仍呈现HPT持续状态,则不推荐长时间手术操作,应及时中转开放手术或终止手术，建议由内镜手术经验丰富并具备SHPT和THPT管理经验丰富的医师实施此类手术。SHPT和THPT内镜手术指征如下：(1)伴有骨痛、骨质疏松、肌痛、皮肤瘙痒等症状影响生活质量者；(2)行规范内科治疗无效的持续性高钙血症或高磷血症；(3)持续性全段甲状旁腺激素(iPTH)>800ng/L;(4)术前高频超声联合MIBIxSPECT-CT核素显像定位甲状旁腺位于颈部手术禁忌证(1)术前定位不明确者；(2)严重骨骼畸形不能取卧位者；(3)合并严重心、肺、脑功能障碍等全身性疾病不能耐受手术者；(4)严重凝血功能障碍者；(5)合并甲状腺癌并发广泛颈部淋巴结转移、甲状腺体积巨大且合并严重桥本甲状腺炎无操作空间者；(6)颈部有较大范围手术、消融术后、放疗病史或合并各种感染性疾病者；(7)颈部以外的异位甲状旁腺。推荐意见10:建议由MDT评估SHPT和THPT病人的手术适应证、手术风险及围手术期管理等(证据等级：C;推荐等级：B推荐意见11:推荐对THPT或有肾移植潜在可能的SHPT进行自体移植,移植部位应遵循方便术后监测、复发后容易发现取出的原则（推荐等级:C;证据等级：DI推荐意见12:对于HPT术后持续状态及复发，再次手术不建议选择内镜手术，而异位于上纵隔内甲状旁腺，可考虑联合胸外科经一侧或剑突下入路行腔镜全胸腺切除术（证据等级：C;推荐级别：B手术前应做到以下几点：确立HPT的诊断，确定病变甲状旁腺数目、位置，确定手术方式及入路，确定目标甲状旁腺的快速病理学检查及确定疗效的术中PTH测定，应坚持安全疗效第一、美容第二的手术原则。