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2024第二产程异常：原因和处理摘要：世界卫生组织(WHO)将第二产程定义为从子宫颈完全扩张至胎儿娩出之间的一段时间，又称胎儿娩出期，在此期间产妇出现非自主屏气用力而将胎儿娩出，是产程管理的重要阶段。即使第一产程过程JlI页利，第二产程胎儿和母亲的情况均有可能急速变化，主要表现为先露旋转和下降失败，产程延长或停滞，中转剖宫产或阴道助产率升高，产后出血、产道损伤等风险明显增高。因此，对第二产程的研究一直都是产科领域的焦点问题。准确识别胎儿下降模式的变化对于评估第二产程进展和做出最佳判断给予相应干预非常必要。关键词：第二产程；头盆不称；胎头下降停滞1954年弗里德曼创建了弗里德曼(FRIEDMAN)产程图,后引入中国并加以发展,即所谓的旧产程图,其产程标准指导临床医生实践60余年1L但随着产科技术的发展，2010年Zhang等2基于20022008年美国的数据提出了产程图新方案。中华医学会妇产科学分会产科学组和中华医学会围产医学分会采用Zhang等产程图用于产程管理，第二产程继续沿用从宫口开全至胎儿娩出的全过程3L初产妇如未行椎管内镇痛，第二产程超过3h可诊断第二产程延长；如行椎管内镇痛,超过4h可诊断第二产程延长；经产妇如未行椎管内镇痛，超过2h可诊断第二产程延长；如行椎管内镇痛，超过3h可诊断第二产程延长。大多数情况下，第二产程中尽管子宫胎盘血液循环减少，但仍有足够的储备维持胎儿氧合直到出生，然而助产人员必须就所有可能发生的情况保持警惕。评估第二产程最常见方法是记录其持续时间，准确识别胎儿下降模式的变化对于评估第二产程进展和做出最佳判断并给予相应干预非常必要。1第二产程异常的原因和现状1.1 第二产程异常原因头盆不称（CephaIopeIviCdispropotionzCPD分娩镇痛、母体因素和胎儿因素等是目前国内外较为公认的原因。（1）胎儿-骨盆关系须在分娩过程中动态评估,虽然一些危险因素有一些预测价值（见表1）,但第二产程进展还与头部的塑形能力、骨盆关节的膨胀性、子宫收缩力、骨盆软组织因素、胎儿头部的俯屈程度和胎儿轴等密切相关,CPD要经过第二产程充分试产后才能发现4o（2）分娩镇痛：一定程度上会抑制盆底肌肉产生的向下压力和螺旋力，由此延长第二产程。硬膜外镇痛效果不佳与第二产程不良结局的风险增加有关。（3）母体因素：比如肥胖和腹直肌收缩力不够，大量的软组织堆积在盆底致产道变窄会影响第二产程进展。随着生育政策的改变，高龄孕妇占比逐年增加，第二产程时限，虽然经产妇较初产妇缩短，但高龄经产妇较适龄经产妇第二产程时长显著延长，且与孕妇年龄增加有相关性5o（4）胎儿因素：胎先露径线过大或不能以最小径线下降是影响第二产程进展的主要胎儿因素。针对造成第二产程异常的潜在因素进行分析，进而采取科学、有效的防治手段，从而降低剖宫产率，可以更好地保障母儿安全。1.2 第二产程异常现状对于第二产程异常根据不同的情况予以个体化处理各国对第二产程异常时间节点的处理也有一定的差异（见表2I6-9o关于第二产程时限存在的差异，一些学术组织倾向于第二产程应该更长，这是基于不同围产期结果得出的结论，在这一争论得到解决之前，应优先借鉴现有第二产程相关的母儿结局的全球性研究。随着多次妊娠的孕产妇增多，产次增加，经典的产程处理也可能遭到质疑，经产妇是否存在更快的产程进展、处理上是否需要酌情控制或加快都需要大量的临床数据来证实10o2第二产程异常的处理对于第二产程的处理，除了常规的胎心监护，调整呼吸外，目前开放性呼吸（不屏气）和Valsalva呼吸（屏气呼吸）对比数据有限，可鼓励产妇使用其偏好的屏气呼吸方式。不推荐常规会阴侧切。以下更新有助于改善第二产程结局。2.1 产妇体位原始自然状态下的分娩是自由体位都是在活动中和直立体位，利用站立位、坐位、跪位、手膝支持的俯卧位或蹲位，具有上千年的历史。目前发现最早的与分娩体位有关的图像资料来自希腊的神庙，产妇是跪位分娩的，周围有5个帮助的妇女，其中一个人是接产孩子的人。近100年来分娩由一个自然事件被过度医疗化后，分娩体位也因此受到各种因素影响，逐渐由自由体位变成到产床上的产妇普遍采用仰卧位。这种改变是人为因素导致的，并没有经过严格意义上科学研究的论证。目前自由体位再度兴起，是近年来剖宫产率持续上升和难产率增加的反思后，重新认识和循证研究的结果。有研究指出，长期保持第二产程仰卧位分娩中疼痛和紧张会影响产妇情绪,增加产妇骨盆的倾斜度，阻碍胎头入盆衔接、下降、内旋转等分娩机转，增加难产发生率。自由体位分娩能够使胎儿的纵轴与产轴一致，充分发挥胎儿重力作用，使胎头对子宫颈的压力增加，提高宫缩效率，缩短产程；同时可以减少骨盆倾斜度，改善子宫胎盘血流，保证胎儿氧供水平，降低胎儿窘迫和新生儿窒息的发生率m与仰卧位或截石位相比，使用直立或侧卧位分娩均会使第二产程的持续时间缩短6min,阴道助产减少25%,会阴撕裂减少25%,异常胎心率模式减少54%120建议没有硬膜外麻醉的女性以直立姿势分娩，对于硬膜外麻醉的妇女，无论直立体位还是卧位都不作为推荐，也没有足够证据支持最佳体位。因此，建议根据产妇的需要改变体位，以维持其舒适感，并在硬膜外麻醉分娩期间保持适当的监测13O自由体位优点如下:(1)产妇卧位对母亲血压的影响已得到公认。Schwarcz等14在1971年的一个研究中比较了临产后产妇取左侧卧位、右侧卧位、仰卧位不同体位时平均动脉血压和胎儿的血氧分压，结果显示，仰卧位(supineposition)比左侧卧位(Ieftlateralposition)加重胎儿缺氧，降低胎儿的氧合水平,左侧卧位显示了最低的平均动脉血压和最高的胎儿血氧分压。(2)排除绝对头盆不称后，采取有效的母体体位，是预防和纠正胎儿枕后位的重要措施，每3045min更换体位被长期应用于促进胎位从枕后位转到枕前位。纠正异常胎方位需要一系列适宜的母体体位，而不是一两个体位。一位力学学者主张以不倒翁的运动机制来解释母体内的胎儿旋转，一般情况下胎儿重心靠近胎背部，当母体处于上身前倾屈位时，漂浮在羊水中的胎儿，就像一个重心在胎背的不倒翁，会趋向于以胎背为最低点达到稳定状态，最终可能会使胎头置于枕前位而娩出。（3）自由体位有利于胎儿入盆、下降和旋转。自由体位增大子宫脊柱（骨盆）的倾斜角，增大骨盆径线，减轻产妇疼痛，使子宫收缩更有效，减少会阴裂伤和侧切的发生。2.2 延迟用力与立即用力给予硬膜外麻醉分娩镇痛的产妇在宫口开全后进行短暂休息即第二产程延迟用力，以达到胎儿在产道内发生旋转和下降，并保留产妇体力的目的。2017年ACOG发布的减少产程中干预中明确指出延迟用力并未显著提高阴道分娩的可能性，且对硬膜外分娩镇痛的初产妇应告知延迟用力的风险,包括感染、出血和新生儿酸中毒150自然屏气用力不会增加阴道器械助产，两种屏气用力的方式在会阴裂伤、产后尿失禁方面差异无统计学意义。对于硬膜外镇痛的足月初产妇，与立即用力相比，延迟用力组（等待至少Ih或直到有用力的冲动）自然分娩（spontaneousvaginaldelivery,SVD）率相似15延迟用力组第二产程的时间延长约32min,但用力的总持续时间更短。立即用力组发生绒毛膜羊膜炎风险降低30%,产后出血风险降低40%,但严重撕裂伤风险升高10%15o此外，延迟用力组脐带血PH值7.1和新生儿疑似败血症更常见。因此，ACOG支持硬膜外麻醉立即屏气用力推动初产妇分娩，不建议延迟用力161虽然传统的指导用力可以使第二产程稍微缩短约13min,但在结果方面,指导产妇用力没有其他优势。超声指导用力，即通过经会阴超声观察胎儿头部下降的进展，可以缩短第二产程约15min.可以考虑传统的指导用力和超声辅助指导用力相结合1712.3 宫底加压第二产程的宫底加压包括：手动按压、温和辅助加压装置(gentleassistedpushing,GAP)以及在腹部宫底上方缠绕产科束缚带。多数研究显示，宫底加压未改善分娩方式，但增加了11I度会阴撕裂以及缩短初产妇第二产程，在第二产程不建议使用上述加压方法18o宫底加压协助胎儿娩出主要的风险是增加子宫和其他器官的破裂和损伤，但是这种情况文献中报道很少。关于这方面研究的证据质量较低。2.4 会阴准备2019年WHo产时管理改进分娩体验,在第二产程中，会阴按摩较水溶性润滑剂拉伸会阴可使会阴完整率增加40%,会阴损伤率降低51%,会阴切开率降低44%o建议在分娩的第二产程阶段进行会阴按摩，以减少严重的会阴创伤18o在第二产程中使用会阴保暖包可减少HIIV度撕裂伤和会阻切开术，与对照组相比，会阴完整率更高，建议在分娩的第二阶段使用会阴保暖包19O遗憾的是，仍缺乏好的研究来证明会阴切开术的利弊。由于缺乏令人信服的有效性证据，大多数医疗组织主张不常规使用会阴切开。2.5 手转胎位持续性枕后位(OCCiPUtposterior,OP)或枕横位(Occiputtransverse,OT)是第二产程的危险因素。对第二产程期间随机接受手动旋转或对照组为OP或OT的荟萃分析中20,手转胎位的SVD发生率差异无统计学意义(RR=I.07,95%CI0.951.20),也没有任何其他母儿受益。在OP胎儿的亚组分析中，手转胎位组第二产程减少了约13min(MD=-12.80,95%CI-22.61-2.99此外,在超声辅助下手转胎位可提高SVD的成功率。在第二产程阶段可以考虑手转胎位。3结语综上所述，在针对第二产程管理方面从第二产程异常的分类、产妇体位、第二产程异常用力管理等诸多方面近期作出了较多推荐，提出了新观点。本着与国际接轨，保证第二产程处理的高度同质化，我们有待进一步做合理的大样本随机对照研究证实上述指导意见是否符合我国产妇的实际情况。参考文献(略)