2024《儿童慢性乙型肝炎防治专家共识》要点解读.docx
2024儿童慢性乙型肝炎防治专家共识要点解读随着规范的计划免疫和母婴阻断等措施的普及，我国儿童新发HBV感染率已显著下降。南方医科大学南方医院侯金林教授团队的研究已证实，乙肝母婴传播率已降至极低水平，仅为0.23%。但由于我国乙肝患者基数大以及地区发展不平衡等原因，新发和存量的HBV感染儿童数量仍较多。为进一步解决儿童乙肝防治难题，明确规范的诊治方案，并为疾病防治提供参考和依据，近日，首届全国儿童病毒性肝炎临床诊治学术会议暨儿童慢性乙型肝炎防治专家共识发布会在京举行。会上，与会专家对儿童慢性乙型肝炎防治专家共识要点进行了详细解读。乙肝孕妇的抗病毒治疗与新生儿出生后阻断推荐意见1:对于HBVDNA载量超过2×105IUml的孕妇,建议在妊娠2428周时开始抗病毒治疗。如果条件有限,无法进行HBVDNA定量检测,可采用HBeAg作为替代指标。推荐使用富马酸替诺福韦二叱吠酯,也可考虑使用富马酸丙酚替诺福韦作为替代药物。推荐意见2:HBsAg阳性产妇所分娩的新生儿,应在出生后12小时内尽早接种首剂乙肝疫苗，并同时注射100国际单位的HBIGo随后，在1月龄和6月龄时各接种一剂乙肝疫苗。如果母婴阻断的第一步未能成功，还需依赖新生儿出生后的阻断措施。结合新生儿乙肝疫苗的接种和乙肝免疫球蛋白（HBIG）的注射，能够进一步降低HBV母婴传播的风险。无论HBsAg阴性还是阳性,甚至对于早产或低体重儿,都应重视疫苗接种的种类、剂量、时间以及接种后的应答检测。对于特殊情况，如危重症新生儿、接受化疗或免疫抑制剂治疗的儿童、造血干细胞移植后、实体器官移植的患儿以及HIV感染的母亲所生的新生儿,疫苗接种更应谨慎对待。值得注意的是,目前常规做法是在完成三针疫苗接种后的12个月才去检测新生儿的HBsAb或HBsAg水平。但为了更早地发现、诊断和治疗，建议在接种第二针疫苗后的12个月即进行相关检测。期待未来积累更多循证医学证据，以形成更为完善的推荐意见。慢乙肝儿童的肝脏组织学病理评估推荐意见3:对于HBsAg阳性和/或HBVDNA阳性的儿童，建议进行肝脏组织学病理评估，特别是针对7岁以上且转氨酶水平正常的儿童。HBsAg阳性和/或乙肝病毒DNA阳性是儿童HBV感染的确切标志。对于慢乙肝，评估肝脏损伤并非仅依赖于病毒学指标，更需综合考量肝脏的生化指标。其中，转氨酶（ALT）具有极高的敏感性。在慢性HBV感染的儿童中，ALT正常并不等同于肝脏无损伤。多项研究已表明，相当一部分ALT正常的儿童实际上已经存在活动性肝损伤。近年来，国内外均对转氨酶水平进行了深入研究，普遍认为16岁以下儿童的ALT水平应控制在30U/L以下。2021年国家卫健委发布的儿童临床常用生化检3佥项目参考区间明确指出，213岁儿童ALT的参考范围应为730ULo目前，许多医疗机构已采纳这一新标准作为临床实践的参考。尽管此次并未形成明确的推荐意见，但在实际工作中，普遍建议213岁儿童的ALT水平控制在30U/L以下。慢乙肝儿童的抗病毒治疗推荐意见4:HBeAg阳性和阴性的慢乙肝儿童的抗病毒治疗对于乙肝HBeAg阳性和HBeAg阴性的慢乙肝儿童，无论年龄大小（1岁以上），均推荐进行抗病毒治疗。治疗慢乙肝儿童的目标不仅是抑制病毒的复制或实现HBeAg的血清学转化，更重要的是追求临床治愈，即实现HBsAg的清除。根据国内的多项大型临床研究结果BBeAg阳性的慢乙肝儿童HBsAg清除率接近50%,而在特定年龄段如13岁的儿童中，清除率甚至更高。对于HBeAg阴性的儿童，随着年龄的减小，清除率也呈现上升趋势。这些数据表明，儿童期的慢乙肝治疗具有较高的治愈潜力。因此，我们推荐对于HBeAg阳性和HBeAg阴性的慢乙肝儿童,无论年龄大小，只要超过1岁，都应积极进行抗病毒治疗，以尽早控制病情，提高治愈的可能性。推荐意见5:免疫耐受期儿童的抗病毒治疗HBeAg阳性的慢性HBV感染儿童，年龄在17岁之间的，应在与监护人充分沟通并取得知情同意的前提下，考虑抗病毒治疗。7岁以上儿童，如果肝脏组织学评估结果显示分级GS1或S1,在与监护人充分沟通并同意的情况下，建议进行积极的抗病毒治疗。我国2022版慢性乙型肝炎防治指南指南对于慢乙肝免疫耐受期的定义为：HBSAg水平>1104IUmL,HBeAg阳性，HBVDNA>2×107IUmLALT水平正常,肝脏病理学检查显示无明显炎症坏死和肝纤维化，并建议30岁以上的血清HBVDNA阳性者均应接受抗病毒治疗。然而，儿童的免疫耐受期与成人有所不同，其HBVDNA载量往往更高,甚至达到108或109IUmL,HBsAg水平也多数在2.5×104IUrLo关于儿童免疫耐受期的抗病毒治疗,目前缺乏足够的证据来确定HBsAg和HBVDNA水平的截断值。既往研究表明,免疫耐受期的儿童在接受治疗后也能达到约20%的HBsAg清除率。此外，年龄也是影响HBsAg清除的一个重要因素。然而，考虑到治疗疗程和疗效，我们必须充分评估药物的不良反应和患者的依从性。因此，在决定治疗前，与监护人的充分沟通和取得其同意至关重要。推荐意见6:儿童慢乙肝患者抗病毒药物的选择对于1岁以上的儿童，可考虑使用普通干扰素；2岁以上的儿童，可选用恩替卡韦或富马酸替诺福韦二口比吠酯；3岁以上的儿童，可选用聚乙二醇干扰素（即长效干扰素），12岁以上的青少年，可选用富马酸丙酚替诺福韦。在儿童慢乙肝患者的治疗过程中，抗病毒药物的选择至关重要。目前，主要的抗病毒药物分为两大类：干扰素与核甘（酸）类似物。这两类药物各有其独特的优势与局限性。尽管目前已有关于612岁儿童使用TAF治疗的临床证据，但鉴于安全性和有效性的综合考虑，目前尚未形成明确的推荐意见。推荐意见7:慢乙肝儿童抗病毒的联合治疗方案对于年龄在17岁之间的HBeAg阳性或HBeAg阴性的慢乙肝儿童，在充分与监护人沟通并取得其知情同意的基础上，可考虑采用干扰素、聚乙二醇干扰素或核苗（酸）类似物的单药治疗方案。治疗过程中需密切关注儿童的应答情况，以便适时考虑是否采取联合治疗方案。尽管单药治疗在慢乙肝儿童中取得了一定疗效，但联合治疗作为一种优化治疗策略，可能更为有利。特别是干扰素与核甘（酸）类似物的联合使用，可能有助于加速机体免疫应答的重建，从而提高治疗效果。在制定联合治疗方案时，需综合考虑宿主因素、乙肝病毒因素及药物因素,并选择适当的联合方式。规范治疗是基础，但个体化治疗更为关键。既往的临床研究已证明，联合治疗在HBeAg血清学转换方面相较于单药治疗具有优势。尽管在HBsAg清除方面，由于既往临床数据受到年龄和病例数等因素的限制，清除率尚未得到更充分的支持，但随着后续临床证据的积累，联合治疗有望展现出比单药治疗更为优越的效果。因此，对于17岁的HBeAg阳性或阴性的慢乙肝儿童,在充分权衡利弊后，可考虑从一开始就采用联合治疗方案。此外，延长治疗也是优化治疗的一个方面，既往研究表明，延长治疗有助于提高HBeAg血清学转换率和HBsAg清除率。推荐意见8:干扰素治疗疗程的确定对于接受干扰素治疗的儿童，建议初始疗程设为48周，总疗程通常不应超过96周。虽然延长疗程有助于进一步提高治疗效果，但在决策时，需全面权衡延长疗程的潜在获益与风险，确保儿童的整体健康状况得到最佳保障。总疗程通常不应超过96周，以避免不必要的治疗负担。特别需要注意的是，在干扰素治疗期间，应密切关注儿童生长发育的变化,特别是在812岁这一生长发育高峰阶段，更应加倍留意，确保治疗不影响儿童的正常成长。推荐意见9:核甘（酸）类似物的停药标准对于HBeAg阳性的慢乙肝儿童，如果实现HBVDNA转阴、HBeAg血清学转换，且HBsAg水平低于100lU/ml,可考虑停药。在儿童患者中，核甘（酸）类似物的停药标准尚缺乏充足的证据，因此目前主要参考成年人的标准。这一停药策略有助于降低停药后的复发风险。对于HBeAg阴性的儿童，建议巩固治疗直至实现HBsAg转阴，或伴随表面抗体的出现。在此情况下，应再巩固治疗6个月后停药。推荐意见10:干扰素的停药标准对于接受干扰素治疗的HBeAg阳性慢乙肝儿童如果实现HBsAg清除,建议巩固治疗12-24周后停药。如果未能实现HBsAg清除，但达到HBeAg血清学转换,同样应在巩固治疗1224周后停药。总疗程不超过96周。特殊人群的抗病毒治疗推荐意见11:HBV婴儿感染者ALT持续异常且排除其他病因的患儿建议尽早开始抗病毒治疗。如果ALT正常，但在充分与监护人沟通并取得知情同意后，也可考虑启动抗病毒治疗。目前关于1岁以下HBV感染婴儿的治疗证据有限，但现有证据表明这部分患儿的治疗效果相对较好。在药物选择方面，可选择拉米夫定，对于2岁以上的患儿每日剂量为每公斤体重3毫克对于婴儿及2岁以下患儿，剂量略有调整。如果1岁以上患儿未实现临床治愈，可考虑加用干扰素以增强治疗效果。推荐意见12:应答不佳及低病毒血症儿童对于核苜（酸）类似物单药治疗48周及以上应答不佳或出现低病毒血症的儿童，推荐序贯联合聚乙二醇干扰素治疗，或考虑换用/加用其他符合患儿年龄的核苗（酸）类似物。推荐意见13:肝硬化和肝功能急剧恶化和失代偿期儿童对于肝硬化及肝功能急剧恶化或失代偿期的儿童，应尽快启动抗病毒治疗以控制病情进展。对于代偿期肝硬化患儿，经评估后可谨慎选择联合干扰素治疗，这不仅有助于抑制病毒复制，还可能实现HBsAg清除及肝硬化逆转。推荐意见14:乙肝合并其他病毒感染的儿童对于HBV合并HCV或合并HIV感染的儿童治疗应参照慢性丙肝或艾滋病的诊疗指南，分别进行针对性的抗病毒治疗。推荐意见15:急性乙型肝炎儿童一旦急性乙肝确诊，应根据患JL年龄选择合适的抗病毒药物进行治疗，以促进临床治愈并降彳氐转为慢性的风险。在HBVDNA转阴、HBeAg血清学转换及HBsAg血清学转换1个月后，可考虑停止抗病毒治疗，但应继续密切随访以监测病情变化。推荐意见16:器官移植、化疗及免疫抑制剂治疗儿童对于接受器官移植、化疗或免疫抑制剂治疗的儿童，应预防性给予口服核苜（酸）类似物抗病毒治疗，预防HBV再激活。对于乙肝相关肾小球肾炎儿童，首选符合年龄且肾脏安全性良好的核苗（酸）类似物。在病情需要的情况下，也可酌情选用干扰素进行抗病毒治疗。推荐意见18:乙肝相关肝硬化儿童对于HBsAg阳性的乙肝相关肝硬化患儿,应根据年龄和耐受性综合考虑选用核昔（酸）类似物进行抗病毒治疗，也可酌情采用干扰素治疗。
