骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书.docx

骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书XXXX医院骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书患者姓名I性别I年龄病历号治疗介绍和建议医生己告知我患有,可以进行氯化锢（89Slo2）/SIn-EDTMP核素治疗以达到缓解疼痛、杀伤肿瘤细胞和提高生活质量的目的。骨转移瘤和恶性骨肿瘤的核素治疗为一种姑息治疗。静脉注射治疗用放射性核素后,在骨转移或骨肿瘤部位出现较高的浓集，利用放射性药物发射的射线对病灶进行照射，达到缓解疼痛、杀伤肿瘤细胞和提高生活质量的目的，对癌症晚期引起的并发症无效。89SrCl2注射液用于减轻前列腺癌、乳腺癌、肺癌等恶性肿瘤骨转移所致骨痛的有效率为80%,疼痛缓解维持时间312个月，疼痛改善程度不等，对部分病人能减少骨转移灶数目或消除骨转移灶。治疗潜在风险和对策医生告知我如下本医疗方案可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。我理解此手术存在以下风险和局限性：1 .我理解用药后可能发生的一些反应，包括恶心、呕吐；腹泻或便秘；蛋白尿或血尿;皮肤红斑或皮疹：脱发；发热或寒战；过敏所致的支气管痉挛，以上症状可给与对症处理。2 .我理解治疗后少数患者发生骨痛加重现象（称闪烁现象）一般持续25天。3 .我理解部分患者治疗后可能出现白细胞、血小板计数一过性下降；少数患者治疗后可能出现不可逆性骨髓抑制，一旦此现象发生，有导致死亡的风险。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对于我的治疗方式做出调整。 我理解我的放疗方案实施需要多位医生和技术人员共同进行。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日