血友病合并抑制物诊断与治疗中国指南2023推荐意见.docx

血友病合并抑制物诊断与治疗中国指南2023推荐意见抑制物是血友病患者接受外源性凝血因子vm/ix(FWFIX)输注后产生的抗FVlIl/FIX同种中和抗体。抑制物是血友病治疗过程中最严重、最棘手的并发症。本指南推荐等级如下：1级推荐：相当于“指南推荐”，代表该推荐对患者的安全性及获益明显高于风险和负担。1B级：该推荐至少有一项观察性或干预性研究的数据支持，且该推荐在大多数情况下适用于大多数患者；IC级：该推荐缺乏此类证据支持，但是仍然对患者的安全或获益很重要。2级推荐：相当于”指南建议:用于表示较弱的推荐，该建议可能会随着更新证据的出现发生改变。2B级：病例登记或研究数据支持该建议；2C级：无前述数据支持。推荐意见遗传因素是血友病患者抑制物产生最重要的危险因素，建议条件允许的患者都要进行F8或F9基因检测(IBl推荐意见对于因为病情需要的初治重型患儿，使用凝血因子产品前应与患儿父母或者监护人进行充分沟通,以便其知晓抑制物发生的风险(1B1推荐意见条件允许时，重型血友病患者前75ED内尽量避免手术以及高强度凝血因子输注，尤其是连续5d以上输注凝血因子（IBI推荐意见重型血友病患者在开始进行凝血因子治疗时应该加强抑制物的筛查，以便及早发现。对于儿童患者，建议在首次接受凝血因子输注后的前20ED每5ED检测1次，在2150ED内每10ED检测1次，此后每年至少检测2次，直至150ED（IBi推荐意见FVnI抑制物2.0BU/mkFIX抑制物1.0BU/ml,为抑制物检测”灰区1可采用回收试验进一步确认FVIil/FIX抑制物存在；同时重复Bethesda法、Nijmegen改良法检测或者CBA检测进行抑制物定量测定（IB）O推荐意见由于狼疮抗凝物存在异质性，建议结合两种不同方法学进行检测，首选dRVVT检测，其次可以选择对狼疮抗凝物敏感的APTT（含少量磷脂，以硅作为激活剂）检测（IBi推荐意见如存在多个内源性凝血因子活性减低时，需排除狼疮抗凝物以及FVnl或者FlX高滴度抑制物的影响（1BX推荐意见低滴度低反应抑制物患者或者高反应抑制物患者在抑制物滴度5BU/ml时如发生危及生命的出血,可选择加大剂量的Fvln治疗（1C用药期间可监测FVIlI：C和APTT,以调整治疗剂量，在抑制物滴度升高至5BU/ml或止血疗效欠佳时再选择旁路制剂。也可直接选择旁路制剂，其中首选rFV11a（ICi推荐意见高滴度抑制物患者在发生出血时，建议直接选择旁路制剂，其中首选rFV11a治疗（IC）O推荐意见单一旁路制剂无效，或者费用有限时，可采取PCC与rFV11a序贯疗法，联用两种药物时应严密监测血栓事件的发生（1CX推荐意见艾美赛珠单抗适用于HA伴抑制物的预防治疗，不适用于按需治疗（1B推荐意见条件允许时建议采用标准剂量艾美赛珠单抗治疗；在经济状况不允许时，可尝试小剂量艾美赛珠单抗治疗，但具体剂量目前尚不明确（2B）o推荐意见艾美赛珠单抗在旁路制剂合用时，首选rFV11a治疗，无效或者实际情况不允许时，必要时可考虑低剂量PCC,用药期间密切监测血栓形成的风险（IBI推荐意见可根据患者抑制物滴度，采取不同ITl剂量：抑制物滴度小于200BU/ml的患者，可采取小剂量m治疗,比如2550IUkg隔日1次；疗效不佳时可考虑联用免疫抑制剂，若抑制物滴度200BU/ml,需采取中剂量（100IUkg-1d-1）或大剂量E（200Ikg-1d-1）,必要时联用免疫抑制治疗（IB）O推荐意见一旦开始ITI,不宜随便中止，以免影响后续ITI的疗效（1C1推荐意见对于接受小剂量ITI且出血风险较高的患者，建议尝试联合艾美赛珠单抗治疗（2B推荐意见高滴度抑制物患者，建议首选免疫抑制药物清除抑制物；无过敏或肾病患者在充分与患者以及家属沟通后，可考虑采取小剂量ITL治疗过程中注意肾病以及过敏的风险（IBi