消化内科慢性胰腺炎疾病诊疗精要.docx

消化内科慢性胰腺炎疾病诊疗精要慢性胰腺炎(Chronicpancreatitis,CP)是由于各种因素造成的胰腺组织和功能的永久性、持续性损害，胰腺内外分泌功能障碍等为主要特征的慢性进行性炎症。胰腺出现不同程度的腺泡萎缩、胰管变形、纤维化及钙化，并出现不同程度的胰腺外分泌和内分泌功能障碍，临床上主要表现为腹痛、腹泻或脂肪泻，消瘦及营养不良等胰腺功能不全的综合征，后期可出现腹部囊性包块、黄疸和糖尿病等。以4060岁多见，男性多于女性。一、概述慢性胰腺炎无规律地分布于世界各地区，不同地区的发病率相差较大，国外以慢性酒精中毒为主要原因，占病因的60%80%；国内则以胆管疾病为常见病因，其他可引起慢性胰腺炎的还有营养不良、高钙或高脂血症、胰腺创伤、胰腺分裂、甲状旁腺功能亢进、遗传和免疫因素等，还有10%30%原因不明，称为慢性特发性胰腺炎。胆管感染或结石所引起的胆总管开口部或胆胰管交界处狭窄或梗阻，损伤胰腺组织及导管系统，造成炎症或梗阻。酒精刺激胰腺分泌增加，形成胰管内蛋白栓子，造成胰管梗阻。二、临床表现慢性胰腺炎多见于40岁以上者，男性多于女性。临床表现为无症状期与症状轻重不等的发作期交替出现，也可无明显症状而发展为胰腺功能不全的表现。（一）症状1 .腹痛腹痛是胰腺炎最主要的症状，占90%左右，多呈间歇性发作，少数呈持续性，疼痛多位于上腹部，可向背部、双侧季肋部、前胸、肩胛等处放射，饭后或饱餐后可诱发，仰卧位时加重，前倾、坐位减轻。发作时可伴有发热或黄疸。间歇期可无症状，或仅有消化不良表现。少数患者以隐袭慢性炎症方式进行，临床上可不发生腹痛。2 .腹泻通常仅在胰腺外分泌功能丧失90%以上时，患者可出现食欲缺乏、腹胀、不耐油腻食物等，大便次数频繁、量多，稀软而酸臭，外观呈泡沫状，表面油腻并有油漂浮。长期腹泻致患者消瘦、营养不良及维生素A、维生素D、维生素E、维生素K缺乏等症状，表现为夜盲症、皮肤粗糙、肌肉无力和出血倾向等。3 .体质量下降体质量下降一方面是由于吸收不良导致营养障碍，另一方面是恐惧进食后疼痛加重而厌食。大部分患者体质量减轻。4 .糖尿病糖尿病是胰腺内分泌功能不足的表现，是慢性胰腺炎最常见的并发症。慢性胰腺炎患者中约有1/3为显性糖尿病,表现为多饮、多食、多尿、体质量减轻等；1/2为隐性糖尿病，葡萄糖耐量试验结果异常。5 .其他并发症慢性胰腺炎还可出现梗阻性黄疸、十二指肠狭窄、胰腺假性囊肿、胰源性胸腹腔积液和脾静脉血栓形成等并发症。(二)体征腹部压痛和腹痛不相称，上腹可有轻微压痛。少数患者因胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总管，可出现持续或缓慢加深的梗阻性黄疸。当并发假性囊肿时，腹部可扪及表面光整的包块。少数患者可出现腹腔积液和胸腔积液、消化性溃疡和上消化道出血、多发性脂肪坏死、血栓性静脉炎或静脉血栓形成及精神症状。三、辅助检查(一)实验室检查(1)粪便弹力蛋白酶：正常值200ugg,慢性胰腺炎200ggo(2)粪苏丹II染色：阳性者为脂肪滴，显微镜下粪中脂肪滴100个/高倍视野或肌肉纤维10个/低倍视野。(3)血与尿淀粉酶：慢性胰腺炎可伴有血、尿淀粉酶升高，急性发作时血、尿淀粉酶明显升高。单一的尿淀粉酶升高仅作为辅助指标。(4)空腹血糖升高或糖耐量异常。(5)血清胆囊收缩素明显升高，血浆多肽明显下降。(二)胰腺外分泌功能检查1.LUndh试验(试餐试验)口服标准餐后，十二指肠液中胰蛋白酶浓度V61U/L为功能不全，在慢性胰腺炎患者中的阳性率达80%90%。2 .BT-PABA试验(苯甲酰-酪氨酰-对氨基苯甲酸试验)口服BT-PABA500mg,6h尿排除率60%为正常，50%提示功能不全，或口服BT-PABAlOOOmg后2h血PABA浓度V20mol/L也有意义。其对中至重度胰腺炎患者的敏感性达80%90%,但对轻度或早期患者的敏感性很低。3 .胰月桂酸试验口服月桂酸荧光素，IOh时尿荧光素浓度30%为异常。本试验的敏感性及特异性稍高于BT-PABA试验。4 .呼气试验18C标记的混合甘油三酯呼气试验是一种诊断胰腺外分泌功能不全的方法，敏感性和特异性都较高。本病患者呼气中18C含量降低。(三)影像学检查1.X线检查慢性胰腺炎患者腹部X线片可见胰腺钙化或胰管结石。低张十二指肠造影可见胃向前移位、十二指肠圈增大，十二指肠内侧壁黏膜呈针刺状改变及乳头增大。5 .超声(1)腹部B超：胰腺形态不规则，局部或弥散增大，晚期也可见萎缩。实质回声不均，可见局部强回声或点状钙化。胰管不规则扩张或管壁回声增强，结石见强光团伴声影,假性囊肿可见液性暗区。(2)内镜超声(EUS)：对CP的诊断优于腹部B超，诊断敏感性达80%o声像图表现主要有胰实质回声增强、主胰管狭窄或不规则扩张和分支胰管扩张、胰管结石、假性囊肿等。10%患者ERCP正常而EUS显示实质回声不均或管壁增厚,故EUS对轻微病变具有重要价值。6 .CT/MRI检查CT显示胰腺增大或缩小、轮廓不规则、胰腺钙化、胰管不规则扩张或胰周胰腺假性囊肿等改变。MRl对CP的诊断价值和CT相似，但对钙化和结石逊于CT。7 .内镜逆行胰胆管造影(ERCP)胰管扭曲不规则、多发或弥散性狭窄伴远端囊状扩张或呈串珠样改变，还可显示结石、胰腺分裂、交通性假性囊肿及胆管系统病变。在缺乏组织学证实的情况下，ERCP目前仍是诊断慢性胰腺炎的形态学“金标准”，其敏感性和特异性高达90%和100%。根据胰管改变程度与范围，还可对慢性胰腺炎进行轻重分级。8 .磁共振胰胆管造影(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)MRCP显示主要异常改变同ERCP,但对分支胰管病变的显示稍逊于ERCP,对小的钙化或结石显示不清。9 .血管造影血管造影主要用于胰腺癌的鉴别诊断。慢性胰腺炎主要表现为胰腺动脉粗细不均呈串珠样，而胰腺癌可见动脉管壁不规则呈锯齿样、肿瘤血管丛状聚集、静脉受侵狭窄闭塞。(四)组织学检查B超、CT或EUS引导下，细针穿刺吸引细胞学检查对假瘤型慢性胰腺炎与胰腺癌的鉴别具有重要价值。四、诊断与鉴别诊断(一)诊断临床症状仍是诊断慢性胰腺炎的重要依据。轻度慢性胰腺炎无特异性临床表现，中、重度慢性胰腺炎临床表现主要有以下几条。(1)腹痛、腹胀、黄疸等。腹痛是CP的主要临床症状，初为间歇性，后转为持续性，多位于上腹部，可放射至背部或两胁。腹痛常因饮酒、饱食、高脂肪餐或劳累而诱发。(2)消化吸收不良、脂肪泻、体质量减轻等症状。(3)并发症可有糖尿病、胰腺假性囊肿、腹腔积液、胰樱、消化道梗阻和胰源性门脉高压症。体征方面上腹压痛，当并发巨大假性囊肿时可扪及包块。当胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总管下段，可出现黄疸。由于消化吸收功能障碍导致消瘦，体质量下降，亦可出现并发症有关的体征。（二）鉴别诊断CP主要与胰腺癌鉴别。胰腺癌呈进行性经过，胰腺组织穿刺检查、胰液细胞学检查，可提供重要鉴别资料。另外,和壶腹癌、消化性溃疡、胆管感染也应鉴别。五、治疗1 .饮食处理患者应常规禁食；有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应胃肠减压；开放饮食的条件：在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动力恢复/部分恢复。开始以碳水化合物为主，过渡至低脂饮食，血清淀粉酶不作为开放饮食的必要条件。2 .临床监护动态观察腹部体征和肠鸣音改变；心电、血压监测；中心静脉压测定;记录24h尿量和出入量变化。根据病情选择。3 .镇痛在严密观察病情下，可注射盐酸哌替唳注射液。不推荐吗啡（可致Oddi括约肌收缩）或盐酸消旋山食若碱注射液（诱发或加重肠麻痹）。4 .胰腺外分泌功能不全的治疗胰腺外分泌功能不全的治疗主要应用外源性胰酶制剂替代治疗并辅助饮食疗法。胰酶制剂对缓解胰源性疼痛也具有一定作用。首选含高活性脂肪酶的超微微粒胰酶胶囊，并建议餐中服用。疗效不佳时可加服质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等抑酸药物。5 .伴有糖尿病的胰腺炎伴有糖尿病的胰腺炎采用强化的常规胰岛素治疗方案,维持CP患者最佳的代谢状态。由于CP合并糖尿病患者对胰岛素较敏感，应注意预防低血糖的发生。