最新尿液常规检验诊断报告模式专家共识要点.docx

最新尿液常规检验诊断报告模式专家共识要点尿液分析是临床常用的检验项目之一。通过尿液常规试验、特殊试验、早期肾损伤试验、肾功能试验等检验，有助于泌尿系统疾病的筛查、诊断与分期、鉴别诊断及疗效观察，对全身陛疾病如内分泌或代谢异常、黄疸等筛查或鉴别诊断均有重要意义。尿液常规检验包括理学检查、化学检查及有形成分检查，这三者结合应用对泌尿系统疾病的筛查、诊断与鉴别诊断有重要的指导意义。1制定尿液常规检验诊断报告模式的目的随着实验室自动化程度的提高，尿液常规检验已发展为全自动干化学、全自动有形成分和显微镜检查三大部分，极大提高了尿液分析的效率，具有快速化和自动化的优势，为临床快速诊断与监测相关疾病提供了条件。然而，目前各临床实验室尿液常规检验的报告模式不尽相同，绝大多数报告仅停留在检测报告水平，尤其是对有形成分蕴含的信息挖掘不充分；此外，尿液检查受许多因素的干扰，且多种检查方法之间带来了结果的差异，这些影响和差异在传统的检测报告中无法体现，导致临床医生对检验结果的解读不到位，可能对诊疗过程产生影响。为此，本文在参考、借鉴各种国内外诊断性报告模式专家共识刮的基础上，结合我国目前各大医院实验室的工作特点和情况，初步制定了尿液常规检险诊断报告模式专家共识，旨在提高尿液常规检验诊断水平，对促进检验与临床的沟通有重要意义，也为临床实验室各级人员书写报告提供了依据。2尿液常规检验诊断报告的模式尿液常规检验包括尿干化学分析、全自动尿液有形成分分析以及人工显微镜检查。有些实验室人工显微镜检查还包括尿液红细胞位相检查，可以一并放人报告中。完整的尿液常规检验诊断报告内容主要包括检验相关的信息、检测结果和检验诊断/结论，具体内容要求如下。（一）检验信息1 .医嘱信息：（1）患者信息：姓名、性别、年龄、病历号、病房、病床床号；（2）样本类型：例如随机尿、晨尿、定时尿（24h或8h）等；（3）申请医师、申请科室；（4）临床诊断：例如肾病综合征等；（5）申请检验项目。2 .检测信息：（1）标本：编号、采样时间、接收时间、检测时间；（2）检测方法：尿干化学分析、全自动尿液有形成分分析、人工显微镜检查、尿红细胞位相检查等；（3）检验者、报告医师、报告时间；（4）检测实验室的名称、地址。（二）技术要求尿液的标本采集和转运等环节对于检测结果影响很大，详细要求本文不再赘述，参见行业标准等文献。（三）检测结果1 .检测数据：以表格膨式列出数据，至少应包括序号、检测项目、结果、参考区间及异常提示（一般以上下箭头表示）和报告单位等。2 .文字表述：不能简单以数据表达的检验结果，例如形态学检验等，应以文字表述，但不做结果评价。3 .检测图像：一些对诊断有影响的关键检测图像应列出，例如尿液管型和白细胞增多的显微镜照片、红细胞位相图等，提供12张典型视野图片，或者一定数量的数字图像分析的形态学图片，作为检验诊断的重要依据。（四）检验诊断/结论一般是基于检验信息、检测结果等做出的诊断、解释和建议等，必要时还需要与临床沟通后才能做出结论。1 .检验诊断的类型：尿液常规诊断大多数不能给出具体疾病诊断，多数为某种状态如变形红细胞尿、白细胞增多等，但是可以在此基础上给出提示性信息。如果根据目前检测结果还不能做出检验诊断，可以描述结果,并结合临床进一步检查，定期观察或复查等。2 .检验诊断的内容：包括诊断的疾病名称、类型或亚型，或提供对临床诊治有价值的其他信息，例如进一步检查的项目等。3 .检验诊断的讨论：即从实验室角度，对报告结论的评价，尤其是存在某些可能的影响因素时；如果因检查方法引起结果的差异，应在此进行解释，必要时给出建议。对于少见、疑难或不典型病例的检验诊断结论的支持点、不支持点以及建议等。4 .报告签发资质：报告签发者应具有一定资质，例如岗位资质培训合格者、执业医师资质等。报告应有检验者和报告医师共同签名。检验者应由有经验的检验技师或医师完成检测；报告医师一般应由有执业医师资质的检验医师签署。由于多种原因，有的临床实验室暂无执业医师，在过渡期可由有经验的高年资技师暂时替代，但应创造条件尽快培养执业检验医师上岗。