新生儿机械通气常规解读要点.docx

新生儿机械通气常规解读要点机械通气是治疗新生儿呼吸衰竭的重要手段之一，选择合适的通气方式及规范化治疗对患儿的临床预后至关重要。自2004年“新生儿常频机械通气常规”发表至今已10余年，此间欧洲部分新生儿专家于2007年首次发布欧洲早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)管理指南，并分别于2010、2013年进行了2次修订。2014年美国儿科学会更新了早产儿出生时的呼吸支持指南。为反映新生儿领域最新进展，保持常规的先进性和权威性，2015年中华医学会儿科学分会新生儿学组对"新生儿常频机械通气常规”进行了修订和补充，对其解读如下。一、持续气道正压(CPAP)CPAP是目前最常用的无创呼吸支持技术，由于其非侵入性、创伤小、操作简单并容易撤离等优势，已成为早产儿无创呼吸支持的重要手段。大量临床研究表明，CPAP使用越早，越可能避免气管插管、机械通气，减少肺表面活性物质(PS)的应用，甚至可能降低支气管肺发育不良(BPD)的发生率。因此，本常规补充了CPAP的应用指征、参数调节及撤离条件等。有关CPAP的应用指征，首先包括极早早产儿在产房早期使用，目前在大多数发达国家已被普及。特别是有学者建议，CPAP于复苏一开始若被使用，更有助于功能残气量的早期形成，提高肺氧合。tePas和Walther将产房中207例极早早产儿随机分为两组，一组经鼻咽管早期经鼻连续气道正压通气（NCPAP）,另一组先经面罩-气囊反复通气后再进行NCPAP,比较两组需气管插管、气管插管天数、NCPAP时间、肺气漏及中重度BPD发生率，结果前者各指标均明显低于后者。一项回顾性综述显示，多数极早早产儿能接受CPAP治疗，50%出生体重W750g的患儿早期接受NCPAP,即使未补充PS,也获得治疗成功。2014年美国儿科学会更新早产儿出生时的呼吸支持指南，通过CPAP荟萃分析得出结论：早期应用CPAP和随后选择性予以PS治疗可降低早产儿病死率和BPD发生率；对于仅接受早期CPAP治疗的早产儿，即使PS给药被推迟或未给予，患儿不良转归的风险并不会增加；早期开始CPAP可缩短机械通气持续时间，减少出生后糖皮质激素应用。其他类似随机对照研究（RCT）和临床荟萃分析证实出生早期使用CPAP对极早早产儿有益，有学者甚至认为CPAP可作为PS和气管插管的替代物。但早期使用CPAP是否能降低BPD发生率，尚缺乏足够的证据。但如产房中患儿心率没有上升到100次min,或持续、频繁的呼吸暂停，或显著增加的呼吸困难，均应气管插管，不适合用CPAPo此外，CPAP也常被应用于早产儿呼吸暂停的治疗，通过增加肺功能残气量、维持肺氧合及防止气道萎陷而降低呼吸暂停的发生频率，因此，CPAP可减少阻塞性和混合型呼吸暂停的发生率，而对中枢性呼吸暂停及呼吸动力不足的新生儿无效9。RDS也是CPAP应用指征之一，但越来越注重早期预防的重要性，2014年欧洲早产儿RDS治疗指南推荐，RDS高危早产儿（如胎龄30周不需要机械通气者）出生后均应使用CPAP,直到临床状态被进一步评估。一旦发生RDS,CPAP联合补救性PS是最优化的管理方案。近年来，气管插管-使用PS-拔管使用CPAP通气（INSURE）技术备受临床关注，甚至认为，对有RDS风险的早产儿，早期给予INSURE技术，能降低机械通气、减少肺气漏和BPD的发生，因为需要气管插管，该技术并非没有风险。有研究显示，INSURE会导致一段时间的脑电活动抑制，那么是早期就使用INSURE,还是当单纯CPAP不奏效时再插管补救PS,目前研究显示，两者在对机械通气需求、病死率、BPD发生率差异并无统计学意义，因此，多数学者还是支持后者。有关CPAP撤离尚无统一的标准。CPAP压力、使用时间选择都应根据病情及医生经验而定。当患儿没有呼吸暂停及心率下降，需要吸入氧气分数午沁2)较低(<0.3),压力<5cmH20(1cmH20=0.098kPa)时,可尝试停CPAP,但有时需反复尝试，方能获得成功，但在Fi02>0.4或临床情况尚未稳定时，很难成功撤离CPAPo二、常频机械通气(CMV)近年来，随着无创通气，如CPAP、经鼻间歇正压通气(NlPPV)、高流量鼻导管吸氧(HFNC)在新生儿的广泛应用，CMV的使用频率虽有所减少，但仍是新生儿重症监护室(NlCU)危重新生儿救治的重要支持手段。CMV的应用指征与2004年版相比，主要补充了"RDS患儿需使用PS治疗时"o但需注意，此类早产儿补充PS后，若病情稳定，要尽早撤离呼吸机，并给予NCPAPo因拔管后会发生肺萎陷，撤离呼吸机后给以NCPAP,可减少撤机后的再插管率。2011年美国新生儿诊疗手册推荐，对于RDS患儿当CPAP的Fi02>0.350.40时，应予以气管插管机械通气，并给予PSo由于CMV具有双刃剑的作用，高浓度氧气、过高气道压力、过大潮气量、以及长时间机械通气，不仅导致CMV相关的并发症，特别是极低和超低出生体重儿，更增加了BPD的风险。因此，不同疾病以及疾病的不同阶段，选择适宜的参数，并允许一定范围内的高碳酸血症，可能会避免高参数设置的需求，甚至减少机械通气患儿短期和长期呼吸、神经系统不良结局的发生。应用哪种CMV呼吸模式更合适，在疾病的急性期差别不大，最好选择自己擅长的模式，但同步间歇指令通气(SIMV)使用频率还是相对较高。有研究显示，容量保证同步通气会缩短机械通气时间、降低病死率和减少BPD发生的可能。在撤离呼吸机之前，SIMV联合压力支持(PSV),与单纯SIMV相比，能更快脱机。另外，在该常规中，不再推荐撤机前先转为CPAP,因为气管导管细，阻力大，可增加患儿呼吸功。近年来，采用NCPAP.NIPPV等无创通气的序贯支持，可提高呼吸机撤离的成功率，如一项纳入8个研究的荟萃分析表明，机械通气的患儿拔管后使用NCPAP能显著降低(RR:0.62,95%Cl：0.490.77)需要额外治疗的临床不良事件发生(包括呼吸暂停、呼吸性酸中毒、对氧需求增加)，另一项RCT表明，拔管后的CPAP能很好的保证氧合，但并不能显著增加拔管的成功率。与CPAP相比，NIPPV预防拔管失败可能更有效，如Bhandari等报道，每3例应用NIPPV治疗的患儿就能预防1例拔管失败。Moretti等证实在63例早产儿(出生体重<1251g)中，应用NIPPV后拔管成功率达94%,而NCPAP仅为61%。但该研究的样本量较小，还有待于进一步研究证实。理想的呼吸支持应为获得可接受的血气结果，尽量采用低参数设置，尽可能缩短插管通气的时间，最大限度地减少并发症的发生。CMV时的初调参数，应因病、因人而设定，本常规有关新生儿常见疾病的初调参数，与以往不同，主要是吸入时间缩短。早期新生儿机械通气主张应用长吸入时间，但通过长吸入时间（O.661.00S）与短吸气时间（033050S）临床对照实验，发现了短T1的优点，包括病死率下降及肺气漏发生明显降低，尤其是RDS患儿。如RDS一般初始参数为气道峰压（PlP）2025cmH20,呼吸末正压（PEEP）46cmH20,呼吸频率2530次min,吸气时间0.30.4s,但由于RDS早期肺的时间常数较短，有时可能需要更快的频率（4060次min）及更短吸气时间（0.2s）。因此，有学者推荐吸入时间范围，足月儿是0.40.6s,早产儿是0.250.40s,当有明显肺不张时，则需要更长的吸气时间。三、高频通气（HFV）HFV是新生儿CMV的重要辅助措施，高频振荡通气（HFC）V）作为HFV通气模式之一，由于操作方法、适用于呼吸疾病及不同体重的新生儿，故是目前NlCU使用频率最高的通气模式，特别是作为CMV失败后补救性治疗，取得了肯定的效果。有关HFV的应用指征，尚无统一的标准。由于HFV优势，其一是在尽可能低的MAP条件下提供足够的通气而避免CMV所致的肺容积波动过大及相关肺损伤，故适用于肺气漏综合征、胎粪吸入综合征（MAS）、新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）、肺发育不全等患儿，其二采用HFV提供最佳的肺容量，允许使用高MAP开放更多的肺泡，改善通气-血流比，故适用于早产儿RDS的治疗。但HFV是作为上述疾病的首选治疗，还是CMV失败后的补救，目前尚存争议。早期研究RDS患儿时，发现HFOV并不能使肺部获益，且发生了更高比例的脑室内出血，当然也不除外没有很好的监测PaC02而导致的不良预后，继之一项系统综述也阐明，没有明确证据表明对早产儿RDS的治疗，预防性HFOV比传统的机械通气更有优势，故英国围产期医学协会（BAPM）建议，当RDS患儿对PS及最优化的传统通气模式治疗反应差，仍需Fi02>0.6且PIP>30cmH20时，应将传统通气模式向HFoV转化。2013年欧洲早产儿RDS管理指南指出：对CMV治疗失败的RDS患儿，HFOV补救治疗可能有效，但可能也会增加脑室内出血（IVH）风险。但近年来有RCT研究证实，HFV作为RDS患儿首选方式，应用越早，能减少慢性肺病（CLD）发生、缩短住院时间、减少PS用量及提前拔管，因此，本常规推荐早产儿RDS可作为选择性应用，也可作为首选。此外，尽管缺乏临床证据证明HFOV治疗MAS优于CMV,但HFOV已成为接受CMV失败的严重MAS患儿的重要支持手段。大量的数据表明，需要插管和机械通气MAS患儿，20%30%接受HFV,其中大部分是HFoV24。特别是MAS合并新生儿PPHN的患儿，若HFOV联合吸入一氧化氮（iN0）,无论是提高肺氧合还是避免体外膜肺氧合（ECM0）,都显示出CMV所不能比拟的优势。有资料表明，只有约5%接受HFOV和iN0失败的患儿最后转为ECMO治疗。对于肺气漏综合征患儿,尤其是肺间质气肿，HFOV及高频喷射通气(HFJV)疗效优于CMV,因此，对于严重肺气漏，HFV可作为呼吸机治疗的首选。但振荡频率的选择仍然是需要解决的问题：如果选择错误的通气频率则会潜在地加剧肺气漏基础疾病的恶化，最佳通气频率应通过测量肺阻抗及肺转角频率而定，而目前此方法仅用于研究，还不能用于指导临床。总之，HFV与传统的CMV相比，还没有足够的临床证据证实HFV具有明显的优势作用，且每种通气模式各有其优缺点，对通气模式的深入理解和使用经验可能要比模式的选择更重要。参考文献(略)