体外膜肺氧合期间的血管加压药和正性肌力药2024.docx

体外膜肺氧合期间的血管加压药和正性肌力药2024目前，对于接受体外膜肺氧合(ECMO)的患者使用血管加压药和正性肌力药还缺乏相关指南。在这种临床情况下，必须评估启动ECMO的临床背景以及由ECMO支持引起或与之相关的生理变化。静脉动脉ECMO(VA-ECMO)和静脉静脉ECMO(VV-ECMO)的共同诱因包括严重的右室和/或左室衰竭、脓毒症、严重的缺血再灌注损伤、出血、血管麻痹和缺氧(图1)。PulmonaryhypertensionVasoplegiaRightventricularfailureI今®NorepinephrineiN0LevosimendanAVPIPDE3VasopressorSalvagetherapy:Angiotensin-2Methyleneblue图IAVA和VV-ECMO的共同诱因OpenningWeaningResearchaorticvalvebridgeareaDobutamlnecatecholaminefreePDE3resuscitation1.evosimefxlanwithorwithout1selective1blockers1.evosimendanoB特定疗法。血管麻痹在VA和VV-ECMO中都很常见,而且可能很严重。主要的血管收缩剂是NE,如果NE失效，则可加用血管加压素，以减少NE的需求量。对于难治性血管舒张性休克，亚甲蓝和/或血管紧张素-2可作为一种挽救疗法。在VA-ECMO期间，正性肌力药物发挥着特殊作用。多巴酚丁胺或米力农通常被用作第一线药物，以维持一定水平的收缩力，确保主动脉瓣开放。在某些情况下，半衰期较长的钙敏剂左西孟旦（IeVOSimendan）可能有助于促进VA-ECMO撤机和过渡到其他支持疗法。在VV-ECMO中，如果在VV-ECMO期间出现持续性右心室衰竭，则可能需要吸入一氧化氮以降低肺动脉压力，使用血管加压药以维持右心室灌注，并使用正性肌力药。研究领域：长期和大剂量接触儿茶酚胺会产生严重的副作用，尤其是在心脏层面。值得注意的是，在VA-ECMO中，可通过使用非儿茶酚胺能血管加压剂（血管加压素、血管紧张素-2）和正性肌力剂（IPD臼、左旋西孟旦），在添加或不添加兰地洛尔的情况下，探索去儿茶酚胺策略。AVP精氨酸血管加压素；I/R缺血再灌注；iN0吸入一氧化氮；IPD臼磷酸二酯酶3抑制剂。静脉动脉体外膜氧合使用VA-ECMO的常见情况包括急性心肌梗塞、暴发性心肌炎、心脏毒性药物中毒、终末期扩张型或缺血性心肌病、低体温伴难治性心循环不稳定以及大面积肺栓塞等内科疾病患者。此外，ECMO还可用于手术后的情况，包括移植后急性心源性休克。在VA-ECMO支持的急性期，器官和组织的灌注与心脏功能的有效性失耦联。这是因为VAECMO通过增加动脉血流提供循环辅助，而不是直接提供心脏支持。这产生了两个不同的后果。首先，由于来自VA-ECMO的血流对抗心脏射血，导致每搏量进一步减少，左心室舒张末期容积(LVEDV)增加，从而造成心室扩张和肺静水水肿。其次，在严重血管麻痹的病例中，ECMO支持可以使用大剂量血管加压药，即使在心功能严重受损的情况下也是如此。另一方面，VAECMO的使用往往能显著减少对血管加压药的需求。血管加压药在接受VA-ECMO的患者中，心脏骤停是一种常见病。在全身血管阻力丧失导致严重低血压的情况下，脑血管自动调节功能无法得到保护。在这种情况下，去甲肾上腺素可通过增加平均动脉压来稳定脑血管自动调节。虽然去甲肾上腺素在VA-ECMO期间被广泛使用，但不建议在心源性休克中使用，因为它与心肌耗氧量(MV02)增加、乳酸水平升高、难治性休克发生率升高以及死亡率升高有关。如果反应不充分，可考虑使用血管加压素或血管紧张素11(AngII)o在VA-ECMO下输注AngII可能对心源性休克有意义，因为绕过肺循环和血管紧张素转换酶(ACE)可能会导致AngII相对缺乏。临床数据非常有限，因为在Pubmed上仅搜索到14名接受治疗的患者。不过，其促凝作用可能会限制其在ECMO患者中的使用。亚甲蓝的使用也是一种可能的选择。然而，其潜在的相关不良反应，如大量严重的药物相互作用和神经系统副作用和神经系统副作用，尤其是在接受VA或VV-ECMO支持的患者通常出现肝肾功能障碍的情况下，可能会限制其作为挽救疗法的使用。正性肌力药一个重要的考虑因素是相当一部分VA-ECMO患者的主动脉瓣会永久关闭（50%至70%）。体外生命支持组织（ELSO）建议使用正性肌力药物促进主动脉瓣开放，并防止ECMO患者心功能严重衰竭时出现心肌血栓（图1）。目前，尚无足够证据支持或反对使用某种正性肌力药物（肾上腺素除外）。多巴酚丁胺是一种合成儿茶酚胺，可作为1-和2受体激动剂。米力农是一种磷酸二酯酶3抑制剂，可增强心肌收缩力、舒张力和外周血管扩张。特别是，在心源性休克病例中，多巴酚丁胺和米力农被发现具有同等作用。在心源性休克病例中效果相当。由于米力农的作用机制与1和2受体刺激无关，因此在接受慢性受体阻滞剂治疗或急性中毒的患者中使用米力农具有药效学上的合理性。这两种药物都属于血管内扩张剂。使用时应仔细权衡其潜在的副作用，尤其是心动过速、心律失常和血氧饱和度增加。因此，应根据潜在病理、恢复潜力、患者的心律失常致病性、心脏血栓形成和/或左心室扩张和肺水肿的风险等因素，有针对性地使用这些药物。在使用肌力药物时，应使用经胸超声心动图、肺动脉导管和/或脉压变化，进行适应VA-ECMO生理学的先进血流动力学监测。此外，还可使用钙敏剂左西孟旦。左西孟旦是一种非扩张剂，其活性代谢产物的半衰期特别长，作用时间可延长至7-14天。它的作用持续时间较长，可以帮助患者更顺利地过渡到其他支持疗法，包括最佳的药物治疗、左心室辅助装置（LVAD）或心脏移植。左西孟旦已被用于协助VA-ECMO撤机。然而，这一适应症的数据并不一致。正在进行的LEVO-ECMo随机试验（NCTo4728932）将提供更多有关这种情况下风险与收益比的数据。无儿茶酚胺复苏？在心脏层面，长期和大剂量接触儿茶酚胺可能与心律失常、受体脱敏和儿茶酚胺诱发的心肌病（Takotsubo）有关。早期减少儿茶酚胺与更好的预后有关。ELITE试验正在评估在VA-ECMO启动后完全阻断心脏交感神经以减少心肌损伤的情况。考虑到这一假设，联合使用非儿茶酚胺能药物（如血管加压素、左西孟旦和兰地洛尔）可能会有意义。静脉静脉体外膜氧合欧洲重症监护医学会和欧洲重症监护组织（ELSO）最近发布的指南并未提供有关心血管管理的具体建议。因此，血管收缩剂和/或正性肌力药物的使用应符合最新的建议。在进行VV-ECMO之前，严重急性呼吸窘迫综合征患者可能会出现急性肺心病，伴有高肺压和肺顺应性下降。VV-ECMO与降低呼吸频率和潮气量相结合,通常会改善氧合、降低肺动脉压力并改善右心室功能。在右心室功能衰竭持续存在的极少数情况下，吸入一氧化氮（iN0）、磷酸二酯酶3抑制剂或左西孟旦和血管加压素可能会对治疗有益。在最严重的病例中，可以讨论使用VAECMO或右室VV-ECMo（图1）。