2024常规体外受精中国专家共识（完整版）.docx

2024常规体外受精中国专家共识(完整版)摘要常规体外受精(conventionalinvitrofertilization,c-IVF)是利用优化后的精子与卵母细胞自然结合完成IVF的一类辅助生殖技术，主要应用于女性因素不孕、部分男性因素不育及不明原因不孕不育患者的助孕治疗。但目前尚缺乏C-IVF相关的操作标准或共识，尤其对于如何选择最佳授精方式以避免受精率低下或完全受精失败的发生，始终是困扰辅助生殖临床医生与胚胎实验室人员的难题。因此，由中国医师协会生殖医学专业委员会发起，并联合全国多家生殖医学中心共同编撰了本共识，旨在规范C-IVF的选择标准、精液优化处理及授精操作流程，为辅助生殖临床医生和胚胎实验室人员提供实用性参考，以期获得稳定且满意的辅助生殖助孕结局。【关犍词】生殖技术，辅助；常规体外受精；精液参数；精液优化方式；授精方式；共识常规体外受精(conventionalinvitrofertilization,c-IVF)是人类辅助生殖技术(assistedreproductivetechnology,ART)中被广泛应用的授精方式之一，其主要是针对女性因素(如输卵管性不孕、子宫内膜异位症、排卵异常及宫颈因素等)、部分男性因素(如轻、中度少弱畸形精子症)及不明原因不孕不育(卵巢功能评估、输卵管通畅度评估及男性精液分析均正常)患者所采取的治疗方案。相较于卵胞质内单精子注射(intraCytoPIaSmiCSPerminjection,ICSI)技术而言，C-IVF的精卵结合方式更接近人类生理状态，实验室操作也相对简单。然而在精液参数正常的情况下，C-IVF仍然有20%左右的取卵周期发生受精率低下(lowfertilizationrate,LFR,<25%)及5%15%的取卵周期发生完全受精失败(totalfertilizationfailure,TFF)1o目前尚缺乏C-IVF的操作标准或共识，尤其对于精液参数处于临界值的病例，授精方式的选择多根据临床医生和胚胎实验室人员的经验并结合患者病史决定，虽然做到了个性化处理，但由于缺乏有力数据的支持,无法避免发生LFR和TFF的风险。部分中心为了避免受精失败的发生，则会选择对全部或部分卵母细胞行ICSI技术授精，无形中导致了ICSl技术的过度应用。本共识根据国内外发表的文献，并结合长期实践经验，经过专家讨论制定而成。通过对C-IVF选择标准、精液的优化处理、授精操作、授精时机的选择、短时受精及早期受精判断、受精失败的补救措施、受精观察、其在胚胎植入前遗传学检测(preimplantationgenetictesting,PGT)与无创胚胎染色体筛查(non-invasivechromosomescreening,NICS)的应用、质量控制及胚胎实验室新员工培训与考核等多方面进行详细阐述，并提出相应推荐意见，以期为辅助生殖临床医生和胚胎实验室人员提供实际可行的建议和指导。一、C-IVF的精液标准世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册(第六版)XWHO手册第六版)提出的正常男性精液质量下限参考标准(第五百分位值)：精子总量为39x106、精子浓度为16x106/mL、前向运动精子率为30%、正常形态精子率为4%2,但该下限标准对ART治疗中是否可以选择C-IVF缺乏指导意义。因此，仍需制定一个可以选择C-IVF授精方式的精液质量下限标准。对于少、弱精子症患者（精子浓度20×10mL和/或精子活动率40%,WHO手册第四版3）授精方式选择的一项随机对照试验研究中，将106个取卵周期的1518枚卵母细胞进行随机分配，行C-IVF（669枚）或ICSI（849枚）,结果表明ICSl组受精率（50%）高于C-IVF组（41%）,且C-IVF组发生TFF的风险要明显高于ICSI组4；另一项随机对照试验研究分别对少精子症组精子浓度（5-20）×106mL,WHO手册第四版与少弱精子症组精子浓度（5-20）106mL且前向运动精子10%32%,WHo手册第四版的卵母细胞行C-IVF或ICSIz结果表明两组不同授精方式间的受精率差异没有统计学意义5。但目前尚缺乏基于最新版WHO手册少弱精子症诊断标准的相关研究。鉴于ART治疗所使用的精子通常是经密度梯度离心或上游后所获得的活力较高的精子，因此将处理后的精子参数作为受精结果的预测指标更为合适。一项回顾性研究显示，当处理后前向运动精子总数（totalprogressivelymotilespermcellcount,TPMC）1.1×106时发生TFF的风险25%6o另一项对112个同时行C-IVF和ICSI周期的回顾性研究显示,ICSI受精而C-IVF未受精周期的处理后活动精子总数（1.06±0.9）×10显著低于C-IVF与ICSI均受精周期的处理后活动精子总数（4.4±3.4）x106,表明优化处理后的活动精子总数为较好的预测受精失败的指标；该研究将处理后活动精子总数<1.5X106作为临界指标，结果显示其对C-IVF受精失败的预测灵敏度为80%7。聂玉林等8的一项回顾性研究表明，上游后前向运动精子回收率45%和TPMC<1.0×10,是影响受精率的高危因素。针对畸形精子症的最佳授精方式选择同样存在争议。一项荟萃分析表明：虽然单纯畸形精子症行C-IVF可能影响受精率，但与其行ICSI或与正常精子形态行C-IVF的妊娠结局相比差异均无统计学意义9o近期的一项回顾性研究对畸形精子症做了进一步区分，结果表明，当96%<精子畸形率98%时，C-IVF组与ICSI组的受精率、卵裂率、人绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin,hCG)阳性率、临床妊娠率和活产率差异均无统计学意义；当精子畸形率>98%时，c-IVF组卵裂率、hCG阳性率、临床妊娠率和活产率显著低于ICSl组10。但对于特殊类型的畸形精子症，如圆头精子症、无头精子症、大头精子症、精子鞭毛多发形态异常等，采用C-IVF不能实现正常受精。该类精子畸形可能具有遗传性，需根据精子缺陷类型选择个体化的ART助孕11。推荐意见1:(1)对于精子浓度、活力均正常的样本可以采用短时或过夜C-IVF授精方式。(2)对于精子浓度、活力处于临界值的样本，尤其精液优化处理后TPMC<1.5x106,建议采用短时受精结合早期脱颗粒的C-IVF方式。(3)当精液优化处理后TPMC<1.0X106,尤其获卵数较多时，可在签署知情同意的情况下对部分或全部卵母细胞行ICSI技术以保障正常受精。(4)目前尚无有力证据表明单纯畸形精子症对C-IVF的受精率及妊娠结局产生不利影响，但对于特殊类型的畸形精子症患者(如圆头精子症、无头精子症、大头精子症、精子鞭毛多发形态异常等)，则需要根据精子缺陷的种类及其致病基因，选择ICSI或供精治疗11。精液质量参数与推荐授精方式详见表1。表1精液质量参数与推荐授精方式推荐授精方式精子浓度(×106mL)前向运动精子率()TPMC短时/过夜受精>162301.5×106短时受精结合早期脱颗粒51610-30i.o×io6tpmc<1.5×106部分ICSl或ICSl<5<10<1,0×106注：ICSl示卵胞质内单精子注射;TMPC示前向运动精子总数;精子浓度、前向运动精子率为优化处理前参数,TPMC为优化处理后参数二、精液优化处理ART治疗中精液优化处理的主要目的是最大限度地提高优质精子浓度，减少非前向运动精子、不动精子、形态异常精子、未成熟的生精细胞和白细胞，以及去除精浆中抑制精子获能的因子、细胞碎片和其他可能产生负面影响的有害物质(如活性氧、微生物或导致子宫收缩的化合物等)12,但目前尚无一种方法可以满足上述所有要求，因此可以根据不同精液质量，选择合适的精液优化处理方法。临床上常用的精子制备技术有上游法(swim-up,SU)和密度梯度离心法(densitygradientcentrifugation,DGC)关于两种方法进行精液优化处理的效果比较，多数是通过处理后的精子浓度、前向运动、正常形态、精子DNA碎片比例、线粒体膜电位及活性氧水平等方面进行对比，但两种处理方法的优劣尚无一致的结论13。多项研究表明,DGC法较SU法具有更高的精子回收率(分别为20%和20%),而SU法可以获得更高的前向运动精子比例2l14-15一项回顾性研究分析了719个经DGC处理和719个经SU处理的c-IVF/ICSI周期治疗结局，结果显示累计活产率、每移植周期活产率以及其他临床和胚胎实验室结果差异均无统计学意义16。也有学者认为,DGC联合SU应用效果较优，与单独SU相比，联合应用可提高正常形态精子获得率；与单独DGC相比，联合应用可有效减少超微结构异常精子比例、降低精子DNA碎片率和核不成熟比例17另外，值得注意的是DGC相对SU更容易做到标准化2,相对便于胚胎实验室精液处理的质量控制。近些年，微流控技术也开始应用于ART的精液优化处理，其模拟精子在女性生殖道中经过生理性筛选的过程，具有分选高效、操作简便快捷、对精子DNA损伤少等优势18-20o与传统精液优化处理方法相比较，微流控技术是否能改善生殖结局，仍需更多的临床数据证实。推荐意见2:(1)鉴于目前尚无充分证据证实DGC和SU对C-IVF治疗结局有差异，因此单独使用或者两种方法联合使用均可作为C-IVF精液优化处理的常用技术。(2)对于精液参数正常的样本，可优先使用SU法。(3)而对精子浓度较低的样本，或精子浓度较高但活力较低、供精、精液内伴有大量圆形细胞、精子凝集程度较高的样本，或男方存在感染因素的样本，建议使用DGC法或DGC联合SU法进行精液的优化处理2,21-22三、授精操作及调整授精浓度每个ART胚胎实验室均有符合本实验室操作规范的授精操作方式及授精器皿，目前尚无统一的要求或规范。常用受精皿包括：圆形皿（微滴法）、中央孔皿（双井皿）、四孔板等。不同受精皿对应的受精液体积也有所不同，中央孔皿或四孔板通常为0.51.0mL,微滴法通常为30-100Lo加精的方式常见以下3种：将精子调整至合适浓度，通过计算吸取合适体积的精子悬液，加入含有卵丘-卵母细胞复合物（cumulus-oocytecomplexes,COCs）的培养液中,此法适用于使用中央孔皿或四孔板受精；根据受精液体积，加入适当浓度精子，然后再加入COCs,此法多用于微滴法受精；用预平衡的受精液将精子稀释至合适浓度，然后制成微滴或加入中央孔皿或四孔板中，再加入COCse为防止培养液PH值和温度发生改变，建议平衡时间至少1ho尽管受精过程中精子的浓度范围较宽，但所获得的总受精率却相近23而有研究显示，随着精子浓度的增加，多精受精的比例逐渐上升，临床妊娠率逐渐下降24。因此，在保障稳定受精率的前提下，精子浓度应尽量控制在较低的范围。推荐意见3:（1）目前尚无有力证据表明不同的受精皿、受精液体积及加精方式对C-IVF结局有影响，因此各中心可根据操作习惯和工作流程进行选择。（2）本共识建议授精浓度为3050L的液滴内加前向运动精子500010000条，或1mL的培养液内加前向运动精子10万30万条。（3）是否对COCs卵丘细胞进行切割目前尚无统一规范，但建议尽量将血块切割去除，避免将红细胞带入卵母细胞孵育液或受精液中。（4）胚胎实验室宜结合自身条件与特点进行具体方法改良，比如可进一步根据精子在镜下的活力情况、卵母细胞数量、卵丘成熟度、过夜受精或短时受精方式，灵活调整精子添加浓度，形成符合自身条件的标准操作流程。四.授精时机促排卵周期中卵母细胞会存在细胞核与细胞质发育不同步的情况，因此理论上对卵母细胞进行