2024神经肌肉阻滞管理的循证原则和实践.docx

2024神经肌肉阻滞管理的循证原则和实践近期指南涉及神经肌肉阻断药物和拮抗剂的监测。残余神经肌肉阻滞是常见的，并未被识别会对患者导致伤害。从神经肌肉阻滞中恢复需要经过校准的TOF比0.90定量监测对于优化手术条件和避免残余神经肌肉阻滞至关重要。与新斯的明相比，舒更葡糖的拮抗作用更容易预测，但如果没有定量监测，则不能保证恢复。神经肌肉阻滞的监测和逆转已被广泛地回顾，包括在本杂志。尽管20世纪80年代引入了中期神经肌肉阻滞药物(NMBDS),2008年引入了逆转剂舒更葡糖，并且越来越多的定量神经肌肉监测仪用于临床实践，但神经肌肉阻滞(NMB)和残留阻滞的管理问题仍然存在。本文综述了麻醉师协会(AoA)、美国麻醉师协会(ASA)和欧洲麻醉学和重症监护协会(ESAIC)的最新指南，以及与临床实践相关的神经肌肉生理学和药理学的关键方面。一种临床实践策略是对所有接受神经肌肉阻断药物的患者使用定量神经肌肉监测，并为神经肌肉阻断拮抗剂提供指导。这些信息主要用于指导成年患者的围手术期护理，但这些原则同样适用于儿科患者和重症监护。神经肌肉阻滞管理指南经过数十年的证据、专家意见和编辑评论，美国AoA、ASA和ESAIC发表了三篇具有里程碑意义的论文。这些出版物突出的主题是，当患者接受神经肌肉阻断药物时，需要对神经肌肉进行定量监测。AoA监测标准的第6版(2021年)是一份共识文件，其中声明:无论何时使用神经肌肉阻滞药物，从神经肌肉阻滞开始之前到确认四组(TOF)比例恢复到0.9,整个麻醉阶段都应使用定量神经肌肉监测。该指南进一步要求所有接受神经肌肉阻滞药物治疗的患者都要配备定量监测设备。ASA成员的一个工作组已经制定了关于神经肌肉阻滞管理的临床实践指南(2023),根据现有证据的强度提出了8项建议。对于最佳麻醉护理,专家组强烈建议定量监测而不是使用临床体征或定性外周神经刺激器(PNS),使用拇内收肌进行神经肌肉监测，并建议不要监测眼肌对面神经刺激的反应。ESAIC工作组(2023)同时根据三个关键主题制定了神经肌肉阻滞围手术期管理指南:神经肌肉阻滞药物促进气管插管的必要性;深度阻滞对腹部手术预后的影响以及最佳诊断和治疗残余神经肌肉阻滞的策略。关于残留神经肌肉阻滞的风险和对患者的伤害的关键发现完全符合ASA指南，并呼吁使用尺神经刺激和拇内收肌定量神经肌肉监测来排除残留麻痹。这两份指南都提供了舒更葡糖和新斯的明的拮抗作用和剂量建议的指导，依赖于阻断水平，并以定量监测为基础。然而，这两个指南都没有涉及到儿科或重症护理人群的神经肌肉管理。回顾主要的药理学原理神经肌肉阻滞水平的定义在使用定量监测时，神经肌肉阻滞的深度可根据四组比值(ToF比)、TOF计数和强直后计数(PTC)来定义(图1)o这使得在理解应用药理学及其与安全临床护理的相关性上保持一致性。上腹部肌肉、喉部和膈肌的放松需要完全(PTC=O)或深度(PTC1,TOF计数=0)的神经肌肉阻滞。尽管证据存在相互矛盾，腹腔镜手术中深度神经肌肉阻滞可能改善手术结果。在许多研究中，使用深度阻滞的患者的手术条件得到了改善(PTC=O-5),但临床效益是有限的，研究的缺点也很明显，相反，个性化滴定的深度神经肌肉阻滞最好由监测和手术条件指导。在大多数手术中，只要保持足够的麻醉水平，适度阻滞(TOFC=I-3)可能足以使患者保持不动。相反，在大多数手术中，个体化滴定的深度神经肌肉阻滞最好在监护和手术条件指导下进行,如果维持足够的麻醉水平,适度阻滞(ToFC¼1e3)可能足以使患者保持不动。咳嗽、呼吸困难和其他不自主运动可通过加深麻醉水平(使用额外的挥发性麻醉剂、异丙酚或阿片类药物)来解决。在给予额外的神经肌肉阻滞药物之前，应确认麻醉是否充分，包括使用经过处理的脑电图。第五次国家审计项目(NAP5)关于全身麻醉下意外意识的研究强调了在神经肌肉阻滞期间确保充分麻醉的必要性。在TOF序列的第4次抽动返回时，可以定义两个级别的阻滞:浅阻滞(TOF比0.4)和最小阻滞(TOF比0409)(图1),拔管患者即使在最小阻滞时，也有多种症状和体征，例如出现肺活量和握力降低、吞咽障碍、吸入性风险增加、上气道阻塞、复视、主观虚弱感、延迟恢复和化学感受器介导的缺氧反应降低。当TOF比例恢复到0.9时就可以达到可接受的恢复但即使TOF比例=1.0,大多数突触后受体仍然被神经肌肉阻断剂占据;因此，用力肺活量仅部分恢复，急性缺氧通气反应较正常下降表1:神经肌肉阻滞的阶段。完全阻滞（PTC=4）,深度阻滞（PTC1,TOF计数）,中等阻滞（TOF计数=1-3）,浅阻滞（TOF比0.4）,最小阻滞（TOF比=0.4-0.9）,恢复（ToF比0.9）,NMB:神经肌肉阻滞；NMBD:神经肌肉阻断药物；PTC:搐搦后计数；TOF:四个成串刺激；TOF计数：四个成串刺激计数；肌肉敏感度差异（图2）喉部、膈肌、上腹部和上睑提肌对神经肌肉阻滞表现出相对的抵抗力。它们丰富的血液供应保证了非去极化神经肌肉阻滞的快速发作（冲刷），但峰值效应有限，会恢复迅速（冲刷）。相比之下，最敏感的肌肉（眼肌、咽肌和须舌肌）恢复得最慢。其他因素，如突触后受体的数量相对于纤维大小,也会导致肌肉敏感度的差异。恢复不充分的迹象包括复视、吞咽困难、须舌肌无力，并导致上呼吸道阻塞和肺误吸的风险增加。拇内收肌和眼轮匝肌反应显示出相似的敏感性。尺神经/拇内收肌单元被推荐用于定量神经肌肉阻滞监测，因为它易于接触手部，并且与大多数敏感肌肉的恢复密切相关，提供了额外的安全水平。神经肌肉阻断药物的药效学变化神经肌肉阻滞药物的药效学差异阻滞起效时间和恢复时间差异很大。标准插管剂量罗库浪镀2*ED95预期起效时间为23分钟;（ED95=减少基线抽搐高度95%所需的药物量），但受多种因素影响:年轻、女性、快速注射速度、药物联合使用、与麻黄碱合用等均可缩短起效时间;而艾司洛尔会增加时间。神经肌肉阻滞的持续时间可能随着年龄、女性、怀孕、合并肾病或肝病以及镁、艾司洛尔和氨基糖苗类抗生素等药物的使用而延长。尽管存在这些因素,但在抽动时间和TOF比降低和实现插管的理想条件方面存在很大的差异。恢复时间也有很大差异。单次插管使用维库浸镇、罗库漠镇或阿曲库浸镇2小时后,37%的患者TOF比值0.9,11%的患者TOF比值0.7。NMB中央肌肉群（S喉肌）抵抗即使在拇内收 肌测盘的TOF 计数为零时也 可能呼吸或咳«1%辛耐的M齿护XRAAGA1-5%手术后发生麻部并加fimm*30*在TOF比率为 0.70.9 时,患'.道阻塞和误吸骊刖 肌无力 气道阻塞 邓峻82：期根 触及肌脚$ ft.脯颂京的后 果.AAGA.术中 瞰 NMB.极肌肉 阻滞； MaJ',席薛锣 理靴;ToFtraind表1:肌群的反应时间、恢复和敏感性。残余麻痹的后果。AAGA:术中知晓；NMB:神经肌肉阻滞；PACU:麻醉后护理病房；顺阿曲库浸镇的中位（范围）作用时间为57（37-81）min,罗库澳钱为63（33-119）min,维库浸镇为62（35-137）min,提示部分患者神经肌肉阻滞药物作用时间易变且常延长。即使是小剂量的罗库浪钱（20-25mg,或1*ED95）也可能导致多达20%的患者在2小时后不完全自发恢复。认识到肌肉敏感性的差异，可以解释为什么患者仍然对喉镜和插管有反应，为什么即使测量的拇内收肌TOF上碎降低到零，这些反应仍然可能出现，以及为什么基于时间的插管（或拔管）准备情况的决定是有缺陷的。在整个麻醉过程中进行监测，可以根据不同的神经肌肉反应，了解患者之间的差异。监测以优化和防止残留的神经肌肉阻滞目前对残余神经肌肉阻滞的定义是TOF<0.9;其发病率范围为0%-90.5%仲位数30%）加拿大的RECITE研究（在加拿大注册舒更葡糖之前进行）显示，在气管拔管时，残余神经肌肉阻滞率为65%,患者的治疗由麻醉师进行管理,使用新斯的明和对周围神经刺激器（PNS）反应的主观（定性）。一项对40年来53项研究和12664名患者的荟萃分析显示，在没有神经肌肉监测（由临床医生经验和患者临床症状指导管理）的情况下，残留神经肌肉阻滞率为33.1%,而在使用定性评估时，残留神经肌肉阻滞率为30.6%。临床康复试验(持续抬头、持续握力、压舌试验)都不能可靠地检测残留的神经肌肉阻滞。敏感度为10-30%,阳性预测值(精密度)50%,除非TOF比值0.4,否则残留神经肌肉阻滞不能排除，会使患者受到相当大的伤害。使用PNS可以主观(触觉或视觉)检测TOF计数和PTe,但仅通过评估第四次抽搐与第一次抽搐(T4/T1)反应的减退来恢复估计是不可靠的。虽然使用PNS可以检测到中度(TOF计数1-3)和深度(PTC1)阻塞,但不能通过主观(非定量)手段确定是否准备好拔管(定义为TOF比值0.9)诸如存在四次强烈抽搐或没有消退这样的说法显然是错误的，并不能保证充分的神经肌肉恢复。当TOF比为0.4时,主观评价(视觉或触觉手段)不能可靠地检测出阻滞消退，而当采用主观监测时，会产生较大的聋巨(ToF比0.4-0.9)。只有在使用TOF比率的定量测量时，才能了解这种消退程度，当使用双爆刺激(DBS)时，当DBS(或ToF)比值为0.6时，不能可靠地检测到两种微强直反应的第二次消退。虽然使用主观手段时，DBS(TOF比0.6-0.9)比TOF(TOF比0.4-0.9)的差距更小，但两种模式都不能安全可靠地确定恢复的充分性，应放弃使用他们(图1)。定量监测加速肌图(AMG)和肌电图(EMG)监测是临床上最适用的监测方法。目前既有独立的便携式设备，也有集成到广泛使用的患者监测系统中的设备。AMG肌肉加速度描记图法虽然TOF-Watch不再在商业上可用，但它是第一个广泛应用于临床实践的设备，并已根据肌力描记术(MMG)的'黄金标准进行了评估。加速肌力仪利用牛顿定律的原理:F=ma。当压电传感器应用于拇指（固定质量）并受到刺激时，刺激反应的加速度与收缩力成正比。合成电信号被处理并显示为数值/比率。使用AMG有一些注意事项。首先，必须允许拇指不受阻碍地移动，否则读数不准确，例如，当手臂被塞在手术单下时，并且在手术中无法触及时。在决定采取行动（需要补充剂量，确定阻滞水平，确保逆转后恢复）之前应始终以15秒的间隔进行两次或三次连续TOF测量（图2）其次，与MMG和EMG不同，基线TOF比率往往超过1.0（100%）,最高可达1.4（140%）。这种反向消退是该技术的一个特性，因为超最大电流（刺激）应该总是诱导最大的响应（图3）这一机制尚不确定，但可能是因为每次TOF刺激后拇指的弹性后坐力没有回到基线。因此，在神经肌肉阻滞前，AMG设备应以基线（超最大值）值进行校准,并归一化，以确定恢复的目标比值为0.9o例如，基线值为1.2,恢复到0.9需要1.08的比率。一些AMG设备将该比率限制在1.0（100%）,并将TOF比率计算为第四个刺激（T4）与第二个刺激（T2）的比较，或T4/T2比值，而不是典型的T4/T1比较。在临床实践中,这些操作可能会产生相对较小的差异，但它们呈现了AMG衍生值的局限性。也有证据表明AMG先于肌电恢复，对于AMG,恢复到0.95或以上是必需的，以避免术后肺部并发症，ESAIC指南建议在使用原始（未校准的非标准化）比值时恢复到1.0o新一代的AMG设备通过使用三向传感器来提高准确性，这可以解释拇指内收在尺神经刺激下的多向运动。一些制造商声称他们的产品不需要校准。实际上,使用AMG的TOF比值应该尽可能接近1.0,因为即使在这个恢复水平,大多数（75%）突触后受体仍然被阻断。尽管存在这些问题，因为其应用和使用简单，AMG监测仪仍被广泛使用，广泛的证据基础显示其优于周