2024急性肝衰竭患者上消化道出血的防范.docx
2024急性肝衰竭患者上消化道出血的防范急性肝衰竭是由多种原因引起的肝组织大面积坏死、肝功能急剧下降、满足不了机体代谢需要的一种临床综合征，患者在2周内发病，既往无肝病史。临床表现为高度乏力、严重的消化道症状,转氨酶和胆红素显著升高，凝血功能障碍及11度以上肝性脑病。在临床上,急性肝衰竭相对少见，可见于急性病毒性肝炎、妊娠期急性脂肪肝、急性药物性中毒、急性毒蕈碱中毒等。上消化道出血是重要并发症之一，并因此可导致死亡，防范上消化道出血是急性肝功能衰竭重要救治措施之一。上消化道出血的原因上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消化道出血，包括十二指肠、胃、食管、口腔和胆道的出血。由急，性肝衰竭引发的上消化道出血多见于胃黏膜糜烂出血，可致低血容量性休克，加重肝损害，危及生命。引起上消化道出血的主要因素有应激反应、凝血因子减少和药物不良反应等。1 .应激反应：在应激状态下，下丘脑-垂体-肾上腺系统的功能显著增强，大量释放皮质醇和胃泌素,使胃酸显著增高，出现胃黏膜缺血坏死；同时,交感神经过度兴奋导致胃黏膜血管收缩，加重胃黏膜缺血，形成应激性溃疡/导致出血。2 .凝血因子减少：急性肝衰时，由肝脏合成的凝血因子减少，导致凝血功能障碍。凝血因子共有11种，其中的n、vn、IX和X因子由肝脏合成。凝血过程是凝血因子通过一系列的酶促反应，以凝血酶原激活物形成、凝血酶形成和纤维蛋白形成三个步骤完成整个凝血过程。当肝功严重受损时,肝脏的合成功能下降，相关的凝血因子合成减少，故可产生凝血功能障碍，出现出血。3 .药物不良反应：各种非苗体类解热镇痛药对胃黏膜有损伤作用，如果患者的肝衰竭本身就是由此类药物所致，药物在引起肝损伤的同时可引起胃黏膜损伤出血。肾上腺皮质激素的不恰当使用，也会导致胃泌素和胃酸分泌过多，出现胃黏膜糜烂出血。上消化道出血的表现及出血量的估算患者上消化道出血可无先兆，少数患者可先出现烧心、上腹痛，干呕后突然吐血。部分患者可同时存在牙龈和鼻腔出血，皮肤瘀点瘀斑。少量出血的患者仅表现为黑便或大便潜血阳性，大量出血者可呕出咖啡色液体含食物残渣或呕吐鲜血，并有休克表现。判断患者的出血量至关重要，但患者肝功能衰竭，皮肤黏膜已有重度黄染，有严重的中毒症状，根据临床表现已很难估算患者的出血量，此时通过血红蛋白量的变化去推算出血量是一个相对可行的办法。正常人血液量是体重的7%8%,血红蛋白为120160gL,根据血红蛋白的变化可估算出患者的出血量。假设正常血液量为体重的7%,血红蛋白正常值为140gL,计算公式为:出血量（ml）=体重（kg）0.07x140-体重0.07X实际测得血红蛋白值W.140例如，如果患者体重为60kg,测得实际的血红蛋白值为IOog/L代入公式算得出血量为1200mlo需要注意的是，血红蛋白值反映出血量有滞后性，所以需要动态观察血常规的变化。上消化道出血的治疗和预防对急性肝衰竭患者应积极治疗和预防上消化道出血，以提高救治率。1 .对肝衰患者应常规静脉输注维生素K1、酚磺乙胺增强止血功能，输注质子泵抑制剂（如奥美拉理、埃索美拉嗖、兰索拉嗖）保护胃黏膜。2 .输注生长抑素、凝血酶原复合物、人纤维蛋白原。生长抑素是由14个氨基酸组成的活性多肽，可减少内脏血流，抑制胃酸、胃蛋白酶和胰腺肽类物质。凝血酶原复合物含凝血因子n、皿、IX、X,可补充肝衰时凝血因子之不足。纤维蛋白原通过与血小板11bl11a受体结合，促进血小板的聚集，形成纤维蛋白，发挥止血作用。3 .输注新鲜血浆。新鲜血浆中除了含有各种凝血因子外,还含有各种补体、免疫球蛋白以及其他营养物质，可改善患者的凝血功能并有助于增强患者的抗感染能力。4 .口服去甲肾上腺素，方法为去甲肾上腺素816mg加入10OmI冰盐水中分3-4次口服每次间隔3-4小时也可将凝血酶2000单位加入100ml冰盐水中分次口服。5.临床上对肝衰患者使用肾上腺皮质激素仍有争议，顾忌到的原因之一就是肾上腺皮质激素会诱发上消化道出血，所以在使用时一定要谨慎，权衡利弊。另外，当需要使用非苗体类解热镇痛药时,应给予栓剂塞肛（例如口引口朵美辛栓、布洛芬栓剂），避免口服给药，以免损伤胃黏膜引起出血。参考文献1中华医学会感染病学会分会肝衰竭与人工肝学组，临床肝胆病杂志,2019,35:38-44.2中国医师协会急诊医师分会,中华医学会急诊医学分会,全军急救医学专业委员会,等.急诊上消化道出血急诊诊治流程专家共识.中国急救医学,2021/：1-10.3中国消化科相关专家小组应激性溃疡防治专家组应激性溃疡防治专家建议（2018版）.中华医学杂志.2018,98（42）:3392-3395.4薛彩霞,张雁霞.714例上消化道出血的临床特点、病因及危险因素分析.山西大同大学学报（自然科学版）,2022,38:73-75.5ShinKH,KimIS,LeeHJzetal.ThromboelastographicEvaluationofCoagulationinPatientsWithLiverDisease.AnnLabMed.2017;37(3):204-212.6姜泓,白雪帆.急性肝衰竭研究进展.临床肝胆病杂志,2018,34(9):1824-1830.7中国医师协会急诊医师分会.中国急性胃黏膜病变急诊专家共识.中国急救医学,2015,35(9):769-775.
